[摘要] 目的 探讨胸痛中心建设中绕行急诊PCI对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影响。 方法 选择2018年12月～2019年12月我院60例确诊为STEMI并成功进行了急诊冠状动脉介入治疗（PCI）病例，根据是否绕行急诊分为两组，观察组绕行急诊并成功实施急诊PCI，对照组未绕行急诊行急诊PCI，每组30例。比较两组时间指标、质量指标及经济指标。 结果 （1）时间指标：发病至首次医疗接触时间（S-to-FMC），差异统无计学意义（P<0.05）;门球时间（D-to-B）显著低于对照组;发病至球囊扩张血管时间（S-to-B）显著低于对照组（2）质量指标：观察组主要心血管不良事件（MACE）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）经济指标。观察组住院时间及住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：绕行急诊PCI治疗 STEMI可以缩短总的心脏缺血时间，改善患者预后，缩短住院时间及费用，提高患者的生存率、生活质量，减轻患者经济负担。
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死 绕行急诊PCI 门球时间
[Abstract] Objective To explore the effect of bypass PCI on the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) in the construction of chest pain center. Methods from December 2018 to December 2019, 60 cases of STEMI in our hospital were selected and successfully treated with PCI. According to whether to bypass the emergency, they were divided into two groups. The observation group bypassed the emergency and successfully implemented PCI. The control group did not bypass the emergency PCI, 30 cases in each group. The time index, quality index and economic index of the two groups were compared. Results (1) time index: the time from onset to first medical contact (s-to-fmc) had no statistical significance (P < 0.05); the time of goal (d-to-b) was significantly lower than that of the control group; The time from onset to balloon dilatation (s-to-b) was significantly lower than that of the control group (2) quality index: the incidence of major cardiovascular adverse events (MACE) in the observation group was lower than that in the control group, with a statistically significant difference (P < 0.05). (3) Economic indicators. The time and cost of hospitalization in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05). Conclusion: bypass PCI can shorten the total time of myocardial ischemia, improve the prognosis of patients, shorten the length and cost of hospitalization, improve the survival rate and quality of life of patients, and reduce the economic burden of patients.
[Key words] time to bypass the emergency PCI goal in acute ST segment elevation myocardial infarction
急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，STEMI是冠状动脉狭窄、斑块破裂出现急性血栓，进而引发的冠状动脉闭塞血流被中断心肌发生缺血和局部坏死的一种疾病,是最常见的危急重症。当血管闭塞持续30 min，心肌细胞便开始出现凋亡、坏死，从而进入病变过程。当该状态持续1～2 h后，心肌细胞出现大面积凋亡，对于STEMI而言，早期恢复冠脉血供至关重要[1-2]。过去的十年里我国心肌梗死院内死亡率仍很高[2]，美国通过成立胸痛中心来规范医院的胸痛诊治流程，诊治效率得到明显提高，与此同时，死亡率也明显下降。虽然我国也广泛推广介入术，但在实际应用中往往受医疗条件的影响，其救治能力良莠不齐。2014年我国开始批准胸痛中心（Chest pain center，CPC）认证，绕行急诊PCI（120绕行急诊科直接到心内科导管室行急诊PCI）是其中重要部分。本研究主要通过与未绕行急诊行急诊PCI术进行比较，探讨绕行急诊PCI对STEMI的救治效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究收集2018年12月～2019年12月绥化市第一医院确诊的STEMI并成功实施急诊PCI术患者60例，均符合STEMI诊断标准[3]：（1）胸痛症状持续时间20 min～12 h;（2）两个或两个以上的相邻导联出现ST段的抬高（胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV）或者新出现的左束支传导阻滞;（3）心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白I）升高。根据是否有绕行急诊分为两组，观察组:绕行急诊并成功实施急诊PCI，对照组:未绕行急诊行急诊PCI术，每组30例。观察组:男18例，女12例;年龄56～78岁，平均（64.2±5.5）岁。基础疾病：高血压16例，糖尿病14例。对照组男17例，女13例;年龄57～76岁，平均（63.6±5.8）岁;基础疾病：高血压17例，糖尿病15例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 院前救治：医务人员到场后，快速评估患者生命体征，包括呼吸、意识、循环等（5 min内完成）。进行12/18导联心电图检查（10 min内完成），并给予心电监护。若确诊为STEMI，电话通知医院开通绿色通道。同时给予患者平卧，舌下含服硝酸甘油，吸氧，并建立静脉通道。入院后经初步诊断后行心电图、心肌标志物等相关检查，确诊后经心内科医师会诊，确定治疗方案，签署PCI手术知情同意书，行PCI手术。
1.2.2 观察组 院前救治同于对照组。在此基础上，在院前救治的同时将所检查的资料通过远程传输系统传送到医院胸痛中心及值班医生手机上。经医师会诊确诊为STEMI后，立即开通绿色通道，并在转运途中向患者及家属详细交代病情及治疗方案，无禁忌症者给予口服一包药（阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，阿乐20mg），待患者到达后，绕过其他科室直接行急诊PCI手术。
1.3 观察指标
1.3.1 时间指标 记录并比较两组患者首次医疗接触时间（S-to-FMC），（P<0.05）;门球时间（D-to-B）;发病至球囊扩张血管时间（S-to-B）。
1.3.2 质量指标 观察两组患者住院期间恶性心律失常、心衰、心绞痛及死亡发生率。
1.3.3 经济指标 记录两组患者住院时间及住院费用。
1.4 统计学分析
采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关时间比较（见表一）
表1（首次医疗接触时间（S-to-FMC）;门球时间（D-to-B）;发病至球囊扩张血管时间（S-to-B））
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结果两组患者S-to-FMC时间无统计学意义，观察组D-to-B时间显著低于对照组（P<0.001）,观察组S-to-B时间明显减少（P<0.05）。
2.2 两组患者短期预后情况比较(见表二)
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观察组与对照组比较，观察者心绞痛发生率及心力衰竭发生率较对照组明显低，差别具有统计学意义(p<0.05)
2.3 两组住院时间和住院费用比较见表三
表三（观察组和对照组住院费用及住院天数比较）
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对照组住院时间和住院费用高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
STEMI是心内科常见的急症，约占急诊患者的30%，本病起病急、病情进展快，具有较高的死亡率，2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA对STEMI管理相关指南均建议心肌梗死的救治由“院内急救”提升到“院前急救”[4-5]。对于 STEMI 患者而言，指南强调黄金再灌注时间 120 min[6]，AHA指南要求进行急诊PCI的D-to-B应该控制在90 min内，或S-to-FMC后120 min内。当前国内外研究均证实缩短 S-to-FMC 时间有助于缩短 STEMI 患者的总缺血时间，从而降低死亡率[7-8]。对此，在以往研究的基础上中华医学会开展胸痛中心认证，旨在缩短再灌注时间，降低MACE发生率。
研究表明，临床诊断及绕行急诊是缩短患者再灌注时间的主要途径，D-to-B时间是STEMI救治质量的衡量工具，也是患者生存率的独立预测因子[9]。本研究结果显示，观察组D-to-B、S-to-FMC、S-to-B时间均短于对照组（P<0.05）。原因在于：（1）借助互联网技术，能够及时将检查结果传送至PCI医院，实现院外诊断、院内尽早准备的双向效果。（2）绕行急诊能够迅速、安全的将患者送至具有开展急诊PCI条件的医院，为患者争取宝贵的时间[10]。（3）绕行急诊能够实现尽早进行心电图检查，一经确诊便通过绿色通道行急诊PCI，且相关医师、设备能在第一时间准备就绪，充分利用每分每秒。（4）绿色通道减少了术前谈话时间、缩短心肌损伤标志物等指标检查时间，且对术后并发症做好了预见性准备，从而减少术后不良事件的发生。
通过缩短首份心电图时间和抽血检测报告的时间，缩短心内科会诊时间，术前谈话内容简明扼要，术前谈话时间缩短，无押金不影响手术的进行流程的优化、人员的培训、 硬件设施的建设、院前与院内急救网络无缝衔接、院内多学科的密切配合及途中的安全转运等，最大程度为患者争取抢救时机[11]。本研究中观察组D-to-B时间，S-to-FMC、S-to-B时间均短于对照组，缩短了患者的总缺血时间，改善了患者的预后。
MENEES DS等研究发现[12]降低发病至治疗的时间具有很大的实际操作价值，该时间段已成各国指南中的关键评价指标。同时，积极建设区域协同救治系统可提高急性心肌梗死病人的救治效率[13]，胸痛中心的成立对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治效果能够得到明显提升,有助于减少病死率[14]，相比于传统治疗，胸痛中心建立能够显著减少门球时间，有效增强预后[15]。本研究结果显示，观察组治疗时间及住院费用均低于对照组（P<0.05），这也得益于尽早的再灌注挽救了心肌细胞，减少了梗死面积，减少不良事件的发生。本研究院内病死率差异无统计学意义，这与孔冉冉等[16]研究结果不一致，可能原
因是与研究样本量较少有关。
综上所述，绕行急诊PCI能够缩短再灌注时间，改善心功能，减少不良事件的发生，同时减轻患者经济负担。但由于本研究样本量较小，样本均为当地人群，研究结果可能存在地域性差异，同时未进行长期随访，未能做远期预后评测。因此，日后可选择大样本、长期随访研究，进一步明确绕行急诊对STEMI患者的救治效果。
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