罗兴凤
（德阳市罗江区人民医院；四川德阳618500）
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病引起的肾小球滤过率下降，和肾脏其他功能损害，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。血液透析通过替代衰竭肾脏的部分功能，现在是救治慢性肾功能衰竭的主要措施[1]。随着糖尿病发病率的上升，糖尿病肾病维持性血液透析病人也逐渐增多，对于这类病人控制血糖在透析治疗过程中，具有重要的意义。2016年10月～2018年6月，对10例糖尿病肾病维持性血液透析患者进行了精心护理，取得了较好效果。现结合临床资料和临床处理，将体会总结如下。
一、资料和方法
（一）一般资料 本组病例10例，男4例，女6例，年龄29～66岁，平均（46±2.25）岁，10例病人均为糖尿病性肾病，均采取注射胰岛素控制血糖，均有不同程度的高血压和皮肤搔痒等症状。
（二）透析方法 本组10例病员均采用碳酸盐透析液进行透析治疗，血管通路为动静脉内瘘，每周透析2～3次，每次透析4小时，血流量为200～280ml/分，血液透析滤过和灌流遵医嘱进行，应用低分子肝素抗凝。
（三）治疗效果 10例患者血糖、血压控制稳定，体重增长，贫血有所纠正，干体重达标，无甲状旁腺功能亢进。
二、护理体会
（一）心理护理
1. 加强与患者的沟通，增强患者对护士的信任，由于病程长，需要持续治疗，经济压力大，患者容易产生悲观情绪，甚至产生自杀的念头，我们要耐心的向病人讲解，使病人懂得此病并不可怕，通过血液透析，可以清除血液中尿素氮、肌酐等代谢废物，调节体内水、电解质和酸碱平衡。使病员对治疗充满信心，取得病人的信任和配合。
2. 护士要了解患者的个性特征和产生不良心理反应的原因，可以采取暗示疗法，让患者相信医护人员经验丰富，使其对医护人员产生依赖和信任感，以消除患者的不良情绪。
3.向患者说明血液透析治疗的目的、意义、基本原理和注意事项，使其增加对糖尿病肾病和血液透析的认识，减少不良情绪，从而打消患者思想顾虑，帮助其树立治疗疾病的信心[2]。
4. 加强与透析患者家属的沟通，告知家庭支持的重要性，患者由于疾病的原因，容易产生抑郁、苦闷、孤独的情绪，家属应注意与患者之间的沟通，减轻患者的不良情绪。
5. 鼓励患者回归社会，进行力所能及的工作，增加经济收入，减轻负担，体现自我价值，增加自信心，保持健康心态，提高生活质量。
（二）饮食护理
1. 对透析患者进行健康教育，使患者和家属了解饮食控制对提高患者透析质量、降低并发症的重要性，从而养成良好的饮食习惯。嘱咐患者透析间期的体重增长不超过干体重的3%～5%，计算液体摄入量时要把食物中的水分计算在内。了解患者透析间期的饮食情况，帮助体重增长过多、在透析过程中经常出现不适、经常伴有高钾血症的患者查找原因，纠正不良的生活习惯，调整饮食结构，制定科学的食谱。
2. 患者能根据我们的指导自主选择适合自己的食物。饮食原则为充足热量、优质高蛋白质、低盐低钾、高钙低磷、低脂、注意控制水分摄入和适当补充多种维生素等[3]。
（1）热量 控制总热量，定时进食，如出现饥饿感，可增加蔬菜摄入，满足机体需求，如南瓜、小白菜、黄瓜、卷心菜等碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油煎油炸食品，少食动物内脏、蟹黄、鱼子等含胆固醇高的食物。严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物。蛋白质的摄入量为1.2g/(kg.d)，并且其中50%为高生物价蛋白。脂肪摄入量为40～60g/d，烹饪以植物油为主。
（2）盐和水 透析患者每天可食用钠盐3～4g/d，水1000ml～1200ml/d（包括食物中的水分），透析间期体重应控制在干体重的3%～5%以内。
（3）钾 每周透析2次者钾的摄入量应控制在1300mmg/d以内，每周透析3次者控制在1500mg/d以内，应少食含钾高的食物如桔子、坚果、香蕉等。
（4）磷和钙 钙的摄入量为1500mmg/d，磷的摄入量为小于900mg/d，牛肉、奶制品、坚果等食物中磷含量较高，患者可选用牛奶、鱼、虾等钙含量较高的食物，但要注意摄入量。
3. 强调充分透析在营养不良发生中的重要性，使患者了解透析不充分是导致营养不良的重要原因，从而更加积极的配合治疗。同时重视对贫血的治疗，遵医嘱使用促红素,并适当增加体力活动。
（三）并发症的护理
1. 在透析过程中加强巡视，严密监测患者的各种生命体征，重视患者轻微的不适，有不良反应及时发现及时作出有效处理，特别注意患者有无低血糖的发生。
2. 根据患者的临床表现准确评估患者的干体重，严格控制超滤量，指导患者严格控制透析间期的体重增长，以减少超滤量，同时进行充分的透析。
3. 对合并心力衰竭的患者，采用先单纯超滤后透析的方法，同时遵医嘱给予吸氧、强心、扩血管的药物，密切观察治疗效果，并做好健康宣教，以减少并发症的发生。
4. 发生严重不良反应时，立即终止透析，密切配合抢救。
（四）动静脉内瘘的护理
1. 首次使用动静脉内瘘前，先通过血管彩超评估内瘘的成熟程度，判断患者内瘘使用时能否达到足够的血流量，以保证血液透析能够顺利进行，达到比较满意的透析效果。第一次内瘘穿刺，应由操作经验丰富，穿刺技术好的护理人员进行。先要认真摸清血管走向和血管深浅，确定好进针点和进针方向，动脉穿刺点距离瘘口至少5cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点8cm，以达到良好的血液透析效果。
2. 动静脉穿刺时严格执行无菌技术原则，穿刺时严格消毒，碘伏消毒范围以穿刺点为中心直径达到5cm以上环型消毒。同时把握好穿刺进针角度，进皮肤后直接进血管，尽量保证一次穿刺成功，避免来回进针，以免损伤血管内皮，增加血栓形成的机会，同时增加病人痛苦。穿刺成功后用创可贴覆盖穿刺点加以保护。
3. 透析结束时用无菌棉球压迫止血，告知病人大约半小时取下棉球，解除血管压迫，4小时后可以取下创可贴，穿刺点24小时以内不能沾水。24小时以后热敷内瘘血管，涂擦喜辽妥并适当按摩局部血管，以促进内瘘血管恢复。
4. 告知病人在血液透析间期要保持内瘘侧肢体清洁，透析当日用肥皂水清洗，以避免内瘘感染。在日常生活中要注意保护内瘘，内瘘侧不能提重物、戴饰品，不能在内瘘侧肢体进行静脉输液、静脉采血、静脉注射、测血压等。教会病人每天自我检查内瘘2-3次，触摸血管搏动和震颤，如有异常，及时就医。
（五）皮肤护理 本类病人由于钙磷代谢失调，氮质代谢产物刺激皮肤而导致病人皮肤瘙痒。
1. 加强个人卫生，保持皮肤清洁，如皮肤干燥可局部使用皮肤润滑剂。着装尽量选择棉质、宽松的衣服，勤换衣服。洗澡水不宜温度太高，避免使用碱性香皂和沐浴液。
2. 避免留长指甲，瘙痒时尽量勿抓挠皮肤，以免引起感染。
3. 遵医嘱按时进行透析治疗，保证透析充分性。
4. 遵医嘱正确服用钙磷结合剂，加强营养摄入，减轻症状。
（六）健康教育
1. 给患者讲解血糖控制在治疗过程中与血液透析同等重要，告知患者合理控制血糖、血压的重要性，遵医嘱使用药物将血糖、血压控制在比较理想的范围，同时严格监测血糖、血压，根据情况由医生调整药物的使用，不能擅自自行更改。同时告知患者低血糖的表现，指导患者随身携带糖块。
2. 给患者讲解血透室的规章制度，要求患者积极配合治疗，按约定时间准时透析，并在透析治疗过程中配合医务人员，定期进行各项检查。
3. 建议患者进食鸡、鱼、瘦肉等优质蛋白质，在血糖控制良好的情况下，保证足够热量，限制钠盐摄入，少进食含钾、含磷高的食物，告知患者透析间期严格控制水分摄入的重要性，做好饮食护理。
4. 告知患者保护好血管通路的重要性、如何做好动静脉内瘘的护理、以及进行内瘘功能锻炼的方法。
5. 向患者讲解并发症的防治，尤其是高钾、心力衰竭，告知患者在透析间期如有这些相应的情况出现，应就近诊治。
三 、讨论
血液透析是针对慢性肾功能衰竭患者的一种比较安全有效的治疗技术，是治疗慢性肾功能衰竭主要手段之一。维持性血液透析病人存在多种不利因素，如营养不良，高磷血症，代谢性酸中毒及残肾功能下降等，特别是糖尿病肾病患者血糖、血压控制不佳会影响透析治疗效果。通过对10例患者的治疗护理，患者的血压、血糖都能控制在比较稳定的状态，其营养不良状况、钙磷代谢异常、透析过程中不良反应发生等情况均有所改善。患者能保持比较良好的情绪面对家庭，回归社会，提高生存质量。
参考文献：
1.姜华梅,刘颖. 慢性肾功能衰竭血液透析疗法的护理体会.〔J〕.贵阳医学院报. 2010.32(4):47.
2.罗鸣. 高龄尿毒症患者血液透析治疗的心理护理和饮食护理.〔J〕.西南军医. 2005.7(1):75.
3.肖观清，黄英伟，邵永红等. 维持性血液透析患者营养状况的评价. 〔J〕.中国中西医结合肾病杂志.2003.4(9):523-521.