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延续护理在脑卒中偏瘫患者中的作用分析

发表时间：2021/7/22 来源：《医师在线》2021年2月4期作者：丁美芹

[导读] 延续护理在脑卒中偏瘫患者中的作用分析

丁美芹
（上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心；上海200237）
摘要：偏瘫是脑卒中最为常见的并发症，症状较轻者能够进行日常活动，病情较严重者完全丧失生活能力，会严重影响患者的日常生活。随着医疗技术的迅速发展，相关研究资料表明，在其治疗过程中采取有效的护理干预措施，能够提高患者肢体运动功能以及生活自理能力。延续性护理作为一种新型护理理念，具有方便、快捷的特点，能为患者提供出院后较长一段时间的护理干预，可有效延长院内护理，提高患者满意度，促进其康复。本文通过简单介绍国内外延续性护理现状及存在的问题，进一步阐述延续性护理在脑卒中偏瘫患者康复过程中的作用，以期为临床慢病护理提供参考。
关键词：延续护理；脑卒中偏瘫；现状
　　
　　脑卒中是指由急性脑血管循环障碍引起的持续性的大脑半球或脑干局灶性功能缺损[1]。有资料显示，80%以上的脑卒中患者均会出现不同程度的活动功能障碍，其中以肢体偏瘫最为常见，发生率达75%以上[2]。随着医疗技术和治疗方法的发展和进步,脑卒中的死亡率呈下降趋势,但致残率却高达86%～90%,严重影响患者及其家属的日常生活质量,对社会和家庭造成沉重负担[3]。相关研究资料表明,在其治疗过程中采取有效的护理干预措施,能够提高患者的生活能力及生活质量[4]。延续性护理作为一种新型护理理念，具有方便、快捷的特点，可有效延长院内护理，促进患者从医院到社区、家庭的安全过渡，改善其出院后结局，提高患者满意度，促进其康复[5,6]。因此，出院后的延续护理对患者的肢体康复及生活质量具有重要意义。本文通过简单介绍国内外延续性护理现状及存在的问题，进一步阐述延续护理在脑卒中偏瘫患者康复过程中的作用，以期为出院后患者提供更优质的延续护理服务。
　　
1延续性护理现状
1.1延续性护理的定义
　　延续性护理模式(Continuous Care Model)最早起源于美国,其主要的服务对象是慢性病患者及癌症幸存者。该模式多作为住院护理的延伸,通过多种不同方式,如医院-社区-家庭联动、电话随访、门诊随访、家庭访视等，使出院患者能在社区或家庭得到持续的健康相关护理服务，从而促进康复，在一定程度上降低再入院率[7]。随着护理事业不断发展，其服务内容和服务对象在不断延伸[8]。我国延续护理方法较多采用美国老年协会的定义，该定义更贴合我国护理从医院到家庭或社区这一转移阶段的研究重点[9,10,11]，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于满足高危人群的医疗护理需求，预防并发症以及促进患者从医院到家庭/社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[12,13]，及时预防或减少不良后果的发生[14,15]。
1.2延续性护理的内容
　　在国外，当患者从医院返回家庭,院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后,上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括:药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等；服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等[16] 。国内针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理；其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务，对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化；最后进行延续性健康教育，减少其健康危险行为[17,18]。方法多采取家庭访视与电话随访相结合的延续护理模式[19]。家庭访视主要由社区护士完成，通过上门随访了解患者出院后的情况，评估患者出院后的遵医嘱行为、服药依从性、疾病相关知识掌握程度、日常生活自护能力等，针对患者不同问题提供相应的指导。陈楚等[20]对65例高血压患者进行每半月1次、为期半年的电话随访及每月1次的家访，结果表明该方法在提高患者治疗依从性方面有显著成效，能有效降低患者的收缩压。
1.3延续性护理的现状
　　国外对延续性护理的研究都是在循证的基础上进行，发展较为成熟和完善，护理团队更注重多学科协作及专业性，研究内容广泛且注重研究的延续性。如POREMSKI等[19]进行主题分析的Bachrach模型将延续性护理分为“促进”和“障碍”两个主要成分。Crawford等提出的因子模型，主要强调感知的连续性，即医护服务人员提供的照护与患者所期望的连续的、相互联系和协调的照护间没有较大的差距[20]。
　　近年来，我国不断受到国外延续护理的影响，加之患者在出院后的健康需求与护理需求日渐剧增，学者们开始探究对各类疾病各种方式的延续护理。港台、北京、上海、广州等地先后对各种慢性病和儿童不同生长阶段的延续护理进行研究，并取得了显著的效果[21]。暨南大学附属第一医院首先在大陆成立了延续护理服务中心，对初产妇进行类实验研究，发现延续护理有利于初产妇在产褥期身心健康的恢复、对疾病相关知识和技能的掌握，提高产妇生活质量[22]。周润兴等[23]的研究表明，在产妇出院后充分发挥微信平台的沟通作用，能有效帮助产妇掌握产褥期以及新生儿照顾的知识、降低产后抑郁的发生风险，有利于新生儿的成长，提高产妇对护理工作的满意度。徐芳等[24]研究表明，互联网+护理医疗服务可在2型糖尿病患者的血糖控制及提高治疗的配合程度与生活质量方面取得较好的成效。高寅巳等[25]研究表明，互联网+四元联动延续护理整合照护模式能加强患者与医院、社区、养老机构的联系，提高医护人员服务水平的同时，也能满足患者的健康需求。目前国内延续性护理虽与国外延续性护理发展存在差距，但仍处于探索之中[26]。如陶宝明等[27]采用医院-社区-家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，以满足患者多层次、多方面、个体化的需求。延续护理的开展主要针对的对象为慢性病患者，如心血管疾病、高血压、糖尿病、产科、新生儿科以及姑息患者[28]等，已初见成效。
　　
2延续护理工作中存在的问题
2.1患者及照顾者缺乏协调经验
2.1.1患者及照顾者缺乏必要信息和知识
　　照顾者脑卒中疾病管理知识得分情况分析[29]，得分较低原因可能与脑卒中疾病复杂，危险因素多，药物种类繁多，照顾者文化水平较低有关。建议医疗机构加强对脑卒中照顾者较深层次的健康教育，注重个体化健康教育。照顾者协助患者自我管理相关照顾行为得分情况分析[29]，得分较低原因可能与照顾者疾病管理知识有限，不能正确评估患者残余能力、危险因素等有关；也可能因照顾者受传统照顾理念影响，过分担心患者病情，长期代替其穿衣、洗漱、管理药物，而忽略培养患者自理能力，对脑卒中偏瘫患者的自身康复极为不利。提示医护人员在对脑卒中偏瘫患者做疾病自我管理宣教的同时，应指导照顾者正确评估患者病情，并改善其照顾理念。
2.1.2患者及照顾者缺乏协调经验
　　有研究表明[30]，对照顾者进行脑卒中防治知识健康教育可以显著提高照顾者照顾能力。本调查发现，照顾者部分疾病管理知识水平与指导患者自我管理行为呈正相关，如照顾行为中5个维度疾病管理、用药管理、饮食管理、日常起居、康复锻炼均与卒中处理知识呈正相关，表明脑卒中疾病关键知识严重影响照顾者照顾行为的正确性。疾病管理知识中的生活起居、饮食知识得分均较高，而且与照顾行为中的饮食管理行为得分呈正相关，可能与该部分人群较为注重饮食、该部分知识容易掌握,并且饮食干预在日常生活中较容易实施有关。本研究中照顾行为总分及得分率较低，提示照顾者“知而不行”的照顾行为亦有存在。医务人员在进行脑卒中偏瘫患者自我管理干预过程的同时要重视对照顾者的干预，应对家庭照顾者采用科学的方法对其照顾能力进行有效地评估，以便根据其照顾能力的不足给予科学指导。
2.2缺乏专业的延续性护理团队
　　国外延续护理模式发展成熟，已成立延续性护理多学科团队小组、APN延续护理模式等，由专科护士领导的多学科专业团队对老年慢性病患者从医院回归家庭这一过程进行跟踪和管理，通过提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对转移期的健康问题，取得了良好的效果。在国内，延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不等等问题，这就导致开展护理活动的效果不佳，患者的需求不能得到满足、护理质量受到影响[31]。当前，发展专科护士是我国护理事业发展的趋势之一，专科护士作为优质护理服务的实践者能够为患者提供良好的心理与健康指导服务和出院指导。
　　延续护理是整个医疗系统服务的重要组成部分，院内延续护理作为延续护理的初始阶段，发挥着关键作用。很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认识不够、缺乏延续护理意识，对患者出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等[32]。随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专(兼)职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。
　　
3脑卒中偏瘫患者延续护理的思考
3.1脑卒中偏瘫患者实施延续护理服务的必要性
　　脑卒中偏瘫患者在住院期间病情虽然已被基本控制，但是在出院后仍然需要进行治疗控制，因此患者需要有一定的自我保健知识，并需要在出院后能够对病情进行观察。而且患者在出院后可能会由于各种健康问题需要护理，因此更加需要进行延续护理。延续护理可以使患者的预后得到改善、治疗依从性得到加强，使患者的再住院率得到降低、医疗费用得到减少，并且使卫生服务的利用度得到提高。
　　延续护理是在患者出院后按照每位患者的情况进行规划，设计出符合患者家庭情况的护理方案、回访、家庭探视等内容，改善了常规护理在患者出院后的护理情况。延续护理对患者出院后起到了长期护理的作用，并为患者及家属定期提供符合家庭情况的护理内容，改善了患者出院后在家接受护理的情况[33]。患者及家属在接受延续护理的时候能够学习到很多符合家庭护理情况的内容，对不合理的地方进行改善，当患者出现异常的时候能提高判断速度，加快就医时间。保障了脑卒患者及时接受治疗的情况，体现了延续护理的缜密性和及时性，为临床治疗的正确性提供了保障。延续护理对护理人员的专业精神是一种考验，对护理中的每一个环节都产生了严格的要求，并进行详细记录，保障了每次延续护理的可靠性[34]。延续护理让护理人员对患者追踪的时候能快速并准确的判断患者在护理方面的需要，对有问题的护理情况进行快速改善，让患者及家属对延续护理的认可度逐渐上升。延续护理降低了患者再次入院的概率，让患者在出院后能时刻提醒自己该注意的事情，对病情有风险的事情尽量规避或者少做，一旦发现异常能及时就医。

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3.2组建专科护理团队
　　2015年国家卫生计生委发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[35] 指出，有条件的医院应当明确专(兼)职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。2016年《全国护理事业发展规划 (2016—2020年) 》指出，延续护理是“十三五期间”我国护理事业发展的主要任务之一[36]。但由于我国医疗现状、医疗资源配置的复杂性和不合理性、我国国情的特殊性、出院患者服务需求的多元性，使得延续护理的实施工作难度不断增加。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。建立延续护理团队将是未来发展延续护理模式的必然趋势。对于慢性病患者来说，出院后回归社区、家庭继续接受专业的医疗照护，对降低再入院率，提高其生活质量有着重要意义。因此，发展专业延续护理团队对于慢性病患者管理来说是一个亟待解决的问题。
3.3延续护理在脑卒中偏瘫患者中的应用
　　偏瘫是脑卒中疾病的常见症状，主要是指患者运动功能出现障碍现象，在采取治疗措施的同时进行有效的运动功能锻炼以及护理干预，逐渐发展成为脑卒中偏瘫患者护理的重点问题之一。专人早期康复护理模式通过由专业护理人员进行患者日常行为、运动锻炼、心理疏导、饮食护理等方面的措施，为患者在治疗期间提供了优质的服务，能够促进患者快速恢复[37]。
　　脑卒中具有高患病率、高病死率、高致残率等特点，出院后的康复治疗、提升患者的自我护理能力，对降低再住院率、改善生活质量具有重要意义。有资料显示，80%以上的脑卒中患者均会出现不同程度的活动功能障碍，其中以肢体偏瘫最为常见，发生率达75%以上[38]。脑卒中患者偏瘫后日常生活自理能力降低，同时运动功能受限，不仅增加患者家庭的经济负担，还严重降低患者的生活质量。随着医学技术的不断发展，人们观念的转变，治疗已不单单局限于近期效果，更注重于对患者的远期疗效及生活质量的改善，而早期、及时、合理的康复及护理干预对脑卒中偏瘫患者的恢复至关重要，不仅能增强治疗效果，还能改善患者肢体、神经功能，从而提高患者的生活能力及生活质量[39]。
　　对脑卒中偏瘫患者开展早期康复，先进行心理疏导，可消除患者对疾病的恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，调节患者中枢神经系统的紧张程度，增强其战胜疾病的信心，减轻不良情绪对患者身体的影响；通过日常护理、生活能力的训练，可使患者的日常行为逐渐恢复，使患者重新融入正常生活进程；加强早期康复可促进患者肢体运动功能的恢复[40]。
　　
4小结
　　国家出台相关的政策，鼓励护士多点执业，完善相关的法律法规，制定一系列延续护理流程或发布相关指南以及相关的评估指标和护理目标，推动延续护理全国统一标准化。随着互联网技术的不断发展，临床充分利用网络平台资源，推动“网约护士”的发展[41]。延续性护理管理小组为主导的团队化、分工协作性的护理服务模式具有可行性、有效性，为慢病患者提供更专业的延续性护理服务[42]。可以最大程度发挥医院、社区及医护团队等资源的利用，提高医院及社会的整体效益，提高患者出院后的生活质量。但仍需要更系统的方法来确定最受益于延续护理的患者群体，以满足患者、家庭照顾者和医疗体系的需求，构建更加完善的延续护理体系。
　　
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