李兰晴 阳初玉 黄东挺 陆丽萍 王会光
广西壮族自治区江滨医院 530000
【摘要】目的：本研究旨在探讨在间歇性导尿基础上结合针灸治疗对脊髓损伤神经源性膀胱的临床疗效。
方法：选取2016年8月至2019年1月，在广西壮族自治区江滨医院康复科住院治疗的脊髓损伤后神经源性膀胱患者，随机分为对照组和治疗组，两组均接受脊髓损伤的常规治疗，并规律饮水计划。对照组进行间歇性导尿，治疗组在对照组的基础上增加针灸治疗，每天1次针灸治疗，在治疗前及治疗后8周后分别对两组患者膀胱功能恢复情况进行评定，具体疗效评价指标有：膀胱安全容量、日平均排尿次数、日平均尿失禁次数、膀胱残余尿量、尿路感染发生率。
结果 治疗后，两组患者膀胱安全容量、自主排尿次数较治疗前均显著增加（P＜0.05）,而日平均尿失禁次数及残余尿量较治疗前均显著减少(P＜0.05),差异具有统计学意义。治疗组患者相关监测指标显著优于对照组(P＜0.05),差异具有统计学意义。且治疗组尿路感染的发生人次（1．0±0.6）比对照组（1.4±1.2）少(P＜0.05)，差异具有统计学意义。结论 针灸结合间歇性导尿能较好的促进脊髓损伤后神经源性膀胱功能的恢复，能够有效促进患者膀胱功能的早日恢复。
【关键词】神经源性膀胱 间歇性导尿 针灸
控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱尿道功能障碍，也称为神经源性膀胱，是脊髓损伤常见的严重的功能障碍之一。在一项美国标准脊髓损伤系统的研究中，伤后1年有81％的患者有一定程度的膀胱功能受损[1] 。 过去在脊髓损伤所致神经源性膀胱中，尿路感染及排尿功能障碍最终导致的肾功能衰竭是脊髓损伤后神经源性膀胱患者主要的死亡原因。目前针对神经源性膀胱的治疗方法主要包括针灸、膀胱功能训练、间歇性导尿等，其治疗效果也不尽相同［2-5］。而间歇性导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法，该方法有助于促进患者的功能康复应用效果显著[6]。而针灸治疗神经源性膀胱的治疗效果亦显著[7-8]。故本次研究在既往研究的基础上，观察针灸结合间歇导尿治疗神经源性膀胱的疗效进行分析和探讨, 现报告如下。
临床资料
1.1一般资料：选取2016年8月至2019年1月，在广西壮族自治区江滨医院康复科住院治疗的脊髓损伤后神经源性膀胱患者，均经脊髓CT、MRI检查确诊，脊髓损伤诊断符合美国脊髓损伤协会发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》(ASIA ，2000年 )[9] 。将患者随机分为对照组31 例,治疗组 33例。两组患者年龄、性别、病程、美国脊柱损伤学会（American spine Injury Association,AISA）脊髓损伤程度分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表 1。
1.2 诊断标准 诊断及脊髓损伤程度分级标准依据美国脊柱损伤学会2000年标 准(ASIA ，2000年 )[9] ，脊髓损伤程度处于A、Ｂ、Ｃ、Ｄ 级。
1.3纳入标准：①颈、胸、腰髓完全及不完全损伤患者，男女不限，年龄 60 岁以内；②意识清楚、能配合并自愿接受项目研究，签署《知情同意书》；③病程1个月内，病情稳定。
1.4排除标准 ：①合并心、脑、肺、肝脏等重要脏器严重器质性疾病者；②合并糖尿病、肿瘤及泌尿系疾病患者；③合并严重肾脏疾病者，如肾积水、肾结石、肾炎等；④合并圆锥、马尾损伤患者或者尿道出口梗阻者；⑤排尿时合并严重的自主神经反射亢进者；⑥已经行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者；⑦不同意签署知情同意书者。⑦妊娠期 、哺乳期、产褥期等特殊生理时期者。
2.治疗方法 将病人随机分为对照组和治疗组，两组均接受脊髓损伤的常规的营养神经治疗。
3.2.1对照组 采用间歇导尿治疗,首先将一次性导尿管进行消毒和润滑,遵循无菌操作原则,告知患者饮水注意事项,并制定导尿间隔时间,间隔时间控制在4~6 h/次。执行操作时,告知患者放松心情, 切勿紧张、害怕和恐惧,以免影响治疗效果。观察患者的膀胱容量,依据残余尿量制定导尿次数,例如两次导尿期间患者可自行排出尿量≥100ml, 尿液且残余尿液≤300ml时,可将导尿间隔时间控制在6h/次；若自行排出尿量≥200 ml,尿液且残余尿液≤200ml时,导尿间隔时间控制在8h/次；若自行排出尿量≥300 ml,尿液且残余尿液<100ml时,导尿间隔时间控制在12h/次,直至残余尿液<50-80ml,停止导尿操作,依据患者的实际情况更换间隔导尿时间。
2.2治疗组 在对照组的基础上予以穴位针灸治疗, 患者取仰卧位,针灸穴位的选择主要依据辩证依据辨证选穴，选取膀胱经、任脉和脾经腧穴，既有局部取穴，也有循经选穴，包括关元、中极、气海、膀胱俞、肾俞、三阴交、水道、阴陵泉等。每天 1次针灸治疗。
3 疗效观察
3.1观察指标 治疗前及治疗后8周后分别对两组患者膀胱功能恢复情况进行评估，具体疗效评价指标有 ：日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数、膀胱残余尿量、尿路感染发生率，比较对照组及实验组治疗后日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数、膀胱残余尿量、尿路感染发生率。
3.2 统计学方法 各组计量资料以均数士标准差表示。运用SPSS 17．0统计软件进行处理，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用卡方检验 ，各评价指标治疗前后比较采用配对t检验来检验结果判定 。
结果 （1）选择 2016年8月至2019年1月收治的脊髓损伤所致神经源性膀胱患者随机分为治疗组 33例,对照组31例。两组患者年龄、性别、病程、ASIA 分级一般资料经分析差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表 1。
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四 讨论
神经源性膀胱是脊髓损伤后常见的并发症，也是其主要死亡原因。如何有效恢复膀胱功能、控制并发症、提高患者的生活质量一直以来也是神经源性膀胱康复治疗的研究热点。留置尿管持续引流、间歇性导尿、膀胱功能训练、膀胱电刺激、针灸治疗等是神经源性膀胱的主要康复治疗方法。长期留置导尿易发生泌尿系统感染，且留置导尿限制了患者的活动，极大影响其舒适度与社会参与，给患者造成一定心理压力。间歇性导尿无需长时间留置专用的导尿管，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除，膀胱间歇性扩张，较有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，能模仿膀胱的储尿及排尿功能，该方法促进患者的功能康复应用效果显著[6]。且间歇性导尿简便、经济、有效，患者自已或家属均可完成操作，避免了带尿管、尿袋等不适，明显提高了患者的生活质量，在临床应用中明显降低了尿路感染的发生率，使患者增强了康复和回归社会的信心。因此被国际尿控协会推荐治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。针灸通过针刺关元、气海、中极等穴，可达到补元气、益肾阳、调气机之功效，从而改善机体各器官功能，且可能通过自主神经刺激传人神经，从而调节膀胱的活动来促进其功能的恢复[10]。范筱等人[11]对国内外24个关于针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效及安全性进行Meta分析，分析结果显示针灸治疗可以显著减少膀胱残留尿量，增加膀胱最大容量，增加尿道闭合压，改善膀胱顺应性，减少日平均尿失禁次数，增加日平均尿量，从而改善膀胱功能，提高治疗有效率，同时又不会增加不良事件的发生。徐秀梅等［12］在常规康复训练的基础上结合矩阵取穴等针灸治疗，发现针灸治疗能够明显减少残余尿量、增加膀胱容量。
本研究对64例脊髓损伤合并神经源性膀胱的病人进行对照研究，对照组接受脊髓损伤的常规治疗及进行清洁间歇性导尿。治疗8周后发现，脊髓损伤神经源性膀胱患者使用间歇性导尿治疗后，其膀胱安全容量、自主排尿次数均显著增加,而漏尿次数及残余尿量均显著减少,患者膀胱功能得到了一定程度的改善。且清洁间歇性导尿在治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者中，可以提高临床效果、改善膀胱安全容量、改善生活质量。治疗组在间歇性导尿基础上增加针灸治疗，治疗后，其膀胱安全容量、自主排尿次数指标改善均明显优于对照组，漏尿次数、残余尿量、泌尿系感染率明显低于对照组。从研究结果来看，针灸治疗可显著改善神经源性膀胱患者的膀胱安全容量、增加自主排尿次数、减少膀胱残余尿、减少漏尿次数。本研究结果与上述研究者[6][11][12]研究结果一致。
综上所述，间歇性导尿及针灸 治疗可以单独应用或作为一种辅助治疗与其他治疗方法联合应用治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，可以显著减少膀胱残留尿量，增加膀胱最大安全容量，减少日平均尿失禁次数，增加日排尿次数，从而改善膀胱功能，提高治疗有效率，同时又不会增加尿路感染等不良事件的发生。间歇性导尿及针灸治疗可行、安全，短期疗效肯定，但仍需更多的病例以及更长的随访时间，以进一步评价其作用。
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广西中医药民族医药自筹经费科研课题，课题编号：GZZC16-45,课题题目：针灸结合间歇性导尿对脊髓损伤神经源性膀胱的疗效观察