陆秋卉
广东省中山市西区沙朗小学 广东省中山市 528400
摘 要：初步探索应用认知疗法以改善先天性肛门直肠畸形患儿术后社交障碍的效果。采用DSM-IV-TR诊断标准对一名先天性肛门直肠畸形患儿术后进行测评，并收集其主客观材料。患儿通过检查认知、证明认知不合理、建立合理认知、巩固治疗效果四个阶段的认知治疗，社交障碍有所改善。结果表明，认知疗法有助于改善患儿的社交认知与行为。研究旨在为推进先天性肛门直肠畸形患儿及整个特殊儿童群体的社交干预提供新的视角与可行路径。
关键词：先天性肛门直肠畸形患儿术后；社交；认知疗法；个案干预
社交是指人与人之间、个人与团队之间及团体与团体之间，为了满足某种需求或达到某种目的进行交互活动的一种能力。社交贯穿人的一生，具体包括社交认知、社交控制和社交沟通三大基本要素。由于先天性肛门直肠畸形部分患儿术后存在排便障碍，他们的心理问题发生率为75%，远高于全国儿童心理问题发生率（12.97±2.19%）。对社交障碍而言，心理干预尤其认知疗法是现代最有影响的心理辅导与治疗方法之一。认知疗法主要着眼点在于改变患者错误思维和信念，修正不合理认知，以达到消除不良心理和行为为目的，具体运用自我审查、纠正偏差观念、重建认知、矫正行为等干预技术。
关于先天性肛门直肠畸形患儿术后的研究结果基本归纳为：先天性肛门直肠畸形患儿术后排便功能评估及其影响因素研究、肛门功能康复护理指导以及远期生活质量研究。此外，也有关于心理的质性研究，但针对心理咨询技术干预的实证报告更为罕见。
本研究试图从一名先天性肛门直肠畸形患儿术后的社交退缩、压抑等外显行为入手，采用个案研究的定性分析解释该患儿社交障碍的现象，探索其社交认知的起源、评价和反应。个案研究采用真实事件为基础，融入认知疗法，将真实事件与研究问题相结合以解释其社交认知发展变化，旨在为推进整个特殊儿童群体社交干预提供新的视角与可行路径。
一、研究方法
（一）对象
1．基本情况
研究对象为12岁男孩，该患儿每天持续便失禁频率3次以上，其父母默许了其小学四年级上学期开始“在家学习”的教育方式。在家教育期间，几乎不与除父母以外的人接触。
2．评估与诊断
本研究采用DSM-IV-TR诊断标准，根据患儿及父母的访谈资料，对患儿进行心理诊断。
（二）工具
1．观察工具
经过患儿及其父母同意，访谈过程全程录像和录音。记录表内容依据Tsui&Nicholson的研究成果设计而成，访谈题目涉及社交障碍的起源、过程、评价、具体反应以及严重程度等。
2．评估工具
DSM-IV-TR即《精神疾病的诊断和统计手册》，是由美国精神病学会制定的最常用来诊断精神疾病的指导手册。它有着最为广泛接受的心理障碍分类模式，强调症状模式及病理的描述。
二、研究过程
（一）干预
根据认知疗法的干预技术拟定过程，如图1所示。
图1 干预方案
（三）干预结束与追踪
依据患儿的表现及其父母的反馈，经过两个月的干预治疗患儿对自己社交障碍有了更充分的思考与觉察，在社交场合中表现出更多的亲社会行为，回避行为显著减少。另外，根据咨询师布置的任务，其可以有目的地和同伴进行小范围的交流。其父母建议结束干预，咨询次数共为9次，并约定了半年的追踪期。本研究所呈现的内容均得到患儿及其家长的确认。
三、研究结果与讨论
反复分析个案资料，按照主题的相关性归纳出3个高级主题，即认知起源、认知评价和认知反应。如表1所示。
表1 患儿认知的高级主题与次级主题
四、总结
先天性肛门直肠畸形患儿是一个非常特殊的群体，占比仅约为1／1500-1／5000。［8］在个案中，认知疗法通过检查认知、证明认知不合理、建立合理认知、巩固治疗效果这四个阶段的心理辅导和治疗，改善社交障碍。第一阶段，从患儿印象深刻的起源经历入手，检查其不合理认知，觉察其对事件的偏差、刻板的认知倾向，尤其在任何情况下都坚持固定的归因模式，这将直接导致其丧失改变认知的机会。第二阶段，协助患儿证明认知不合理，让其更清楚地发现非理性认知是社交障碍的重要来源。鼓励其积极主动挖掘、激发自身优势潜能，寻找证据证明“没人喜欢自己”的错误想法，以取代、替换原来固有的偏差认知，逐步瓦解非理性信念。第三阶段，帮助患儿客观评价起源事件，逐渐形成合理客观的认知倾向。尝试对事件进行多角度、全面的更合理的认知评价模式，促使其学会积极地评价负面事件，提高归因、评价灵活性。积极认知关注和合理归因与其社交障碍呈负相关，可以有效缓解社交障碍。[17]第四阶段，治疗关系中产生的信任，帮助其获得外界支持感及心理求助的愉快体验，降低发生心理问题的概率，既增强其亲社会行为，也有助于正确认识人际关系，这些都将成为其在生活中寻求交往亲密关系和改善社交障碍的重要基奠，从而巩固治疗效果。
综上所述，认知疗法能够有效改善先天性肛门直肠畸形患儿术后的社交障碍。通过认知疗法四个阶段的实践，从患儿早期生活经历入手，帮助其完善认知建构，全面多角度的理解事件，积极挖掘自身优势，重新对事件和自己进行评价。既转变了刻板、偏差的认知评价，也重建了合理认知结构，削弱了起源事件对其的不良影响，增强了与他人社交的勇气和动机，提升了社会支持感，同时降低了社交障碍的发生率。当然，由于本文只是对一个特定个案进行干预研究，推广的普遍性存在限制。切实改善先天性肛门直肠畸形患儿乃至整个特殊儿童群体的社交障碍还需要更大范围的探索性研究。
参考文献：
[1]任新悦.高校大学生社会交往能力提升小组计划书[D].华中师范大学，2014.
[2]林培元.大学生社会交往能力培养研究[D].中国计量学院，2012.
[3]刘云涛，张应权，刘伟，等.无肛畸形术后患儿心理障碍的临床分析[J].临床小儿外科，2002（3）：62-64.