王丹旸
营方建筑设计咨询（上海）有限公司 上海200063
摘要：随着中国老龄化人口的迅猛增长，养老成为必须面临的问题。借鉴日本医疗养老改革的进程，参考设计案例，可以对我国未来养老事业的发展取得相关经验。目前长期护理险的试行，以及对传统养老之外的各种养老模式有了新的探索。医养结合模式可能是解决老人老有所医、老有所养的发展方向。从建筑规划设计的方向上，国内也有了新的案例可供研究借鉴。
关键词：医养结合 养老设计 中日案例
1 引言
根据联合国经济及社会理事会2019人口统计数据预测，随着全球老龄化人口的增长，中国在2050年65岁以上的老龄人口将达到总人口的25%以上，而2020年的预测值为12%左右（参见图1）。老龄人口急剧增长会在未来30年影响整个国民经济和人民生活。仅仅依靠传统的养老模式和医疗保险显然远远无法满足未来四分之一人口的养老问题。因此，从2012年开始，国家发布了一系列养老相关政策，2016年开始了长护险的试点工作。而“医”与“养”如何协调发展也成为了一个值得研究的课题。
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2通过日本案例借鉴相关经验
2.1日本养老政策
在世界众多国家中，对比其他国家老龄人口上升趋势，可以发现日本的老龄化趋势与中国最为接近，都是在30年左右的时间从7%上升至14%以上，按照联合国老龄化社会分级标准，超过14%即为老龄社会，超过21%即进入超老龄社会。日本早在1970年就进入老龄化社会，并在2005年、中国将在2035年进入超老龄社会。这意味着总人口中的四分之一以上为65岁以上的老人（图2）。日本从1970年至2000年这段老龄化到老龄社会的发展过程中，人均GDP比目前的中国要高出很多，因此中国的养老问题也会面临更严峻的考验。
日本在养老建筑规划设计方面也同样比中国要先行很多年，不论从政策制度面以及实际的建筑实践方面都有可以借鉴的地方，对中国未来养老问题的解决也能取得有益的经验和参考。
从国家养老政策上看，日本在1973年以前，70岁以上老人（或65岁以上卧床老人）可以获得免费医疗。养老主要依赖居家养老，由此产生了很多诸如主妇不堪重负甚至虐待老人的严重社会问题。另一方面，非低收入者进养老机构费用需要自理，而住院费用低于养老机构，因此很多老人长期住院不出，占用医院资源，本来是看病的医院要承担护理，医疗保险不堪重负。因此，到了80年代，逐步推进为老人也要承担一部分医疗费用。从1996年开始，医疗保险做出大幅度改革，并提出了介护保险法（也称护理保险法），于2000年正式实施。这之后又进行了两次调整，形成了现在的护理保险制度，从40岁开始缴纳护理保险费用，65岁开始可以享受护理保险的服务。这在很大程度上缓解了医疗保险的压力。护理险由国家、企业和个人共同负担，这就将原来的居家养老转向更为专业性的机构养老，激发了地区和民间组织参与养老事业的积极性，减轻了政府医疗保险入不敷出的情况。同时，加强构建护理预防系统，延缓需要护理的年龄，进一步减轻护理负担。这些都是我们可以借鉴的地方[3]。
2.2 医养结合的规划设计
在建筑规划设计中，医院和养老设施如何相互支援而又各司其职也是大多数人最关心的问题。2010年3月开业的名古屋市绿区的南生协综合医院和生协YO-TE-TE横丁养老综合体的组合可以作为一个很好的案例[1]。医院与养老综合体紧邻JR南大高车站（图3），生活在附近的居民从车站出来向北走时，正好穿过两组建筑基地的内部街区：一组为养老综合体，其中包含多功能厅、家庭医生诊所、咖啡厅、精神科诊所、齿科诊所、超市、老年服务公寓等，从入住率上看，自理老人占比约29%，半自理老人占比约27%，其余为失能失智老人，占比约44%。另一组即为南生协医院，医院占地面积17,878㎡，总病床数为313床。医院基地内街的一侧为医院设施，另一侧融合了托儿所、咖啡、料理教室、集会室、旅行社、杂货店等功能。从车站出来的人流自然而然经过两组建筑形成的街区，学生上下学、上班族上下班、主妇购物、亲朋好友聚会聚餐等等日常活动都在这里发生，而老人和患者也在这样的环境中生活着，保持了社区的活力和温馨感。由于医院是由民间组织集资建设，在设计的过程中地方组织和居民召开了上百次沟通会议，最后的成果显示了集体的智慧：老人设施与医院相邻，可以获得最便捷的医疗支援。医院中也设置了缓和康复病区，针对部分患病或需要康复的老人群体提供专业周到的诊治。正常生活的人流，不管是上班族还是学生、主妇，每天在街区中来来往往，为街区带来活跃的生活氛围。无论老人还是患者，都与健康人群保持着正常的交往与沟通，避免了由于身处养老设施或医院而带来的精神上的孤独感。甚至医院街区中还设置了专业的健身设施，白天可以供不上班的健康老人使用，晚上供下班后的年轻人使用。社区的日常生活和交流空间在这里不论从功能、设计和经济效益上，都做出了良好的示范。也因此受到众多好评。医院成立一年就有除患者外的到访者近2万人。2010年12月获得中部建筑设计奖best 5大奖。
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图3 南生协医院与YO-TE-TE横丁养老设施
3中国的医养结合模式发展和设计实践
3.1中国养老模式走向医养结合
根据联合国的人口数据，中国在1999年65岁以上人口达到总人口的7%，进入老龄化社会阶段。到2020年，基本达到13%左右，预计2025年即将超过14%，全面进入老龄社会。在这样严峻的形势下，国家出台了一系列政策法规，针对老龄化社会的发展做出了前瞻性的规划。
在传统的观念中，养老还停留在居家养老这一个层面，然而由于我国特殊的人口政策，将导致一个家庭面临抚养4位老人的情况，这会给家庭和社会带来极大的负担和影响。与此同时，我国的人均GDP也未能达到同等情况下发达国家水平，用于养老事业的资金不能满足越来越大的养老服务需求。在医疗保险方面，我们正面临着与同时期日本类似的情况。由于养老设施的不足，老人更多选择在医院中进行治疗和休养，然而医院的专业护理人员人手不足，在“养”的方面质量远远不能满足老人的需求。而在养老机构中，医疗资源又相对匮乏，有医无养和有养无医也是目前亟待解决的问题。因此，我国于2016年开始推行长期护理保险试行政策，从社会保险上解决大部分低收入失能或半失能老年人的护理问题。
在2007年，上海颁布了《上海民政事业发展十一五规划》，首次提出了“9073”的养老模式，即90%的居家养老，7%的社区养老和3%的机构养老相结合的解决方案[2]。很多城市如北京等也实施了类似的养老模式。但在近年的政策实施过程中发现，居家养老的比例在实际中达不到90%的比例，空巢老人、留守老人等并不能完全得到子女的照顾。社区养老在照护老人上有一定优势，但在流行性疾病发生等情况下缺乏专业医疗服务，老年人的常见病多发病得不到及时治疗。机构养老的护理床位数仍然低于市场需求。这些都成为下一步养老服务的发展必须解决的问题和困难。如何既提高老年人的生活品质，又增强医疗体系的支撑成为一个难题。
3.2医养结合的实践案例
3.2.1医疗机构养老
以焦作市的焦煤中央医院慈佑颐康院为例，这是河南省医疗健康产业集团在焦作市布局规划的第一个高品质医养结合的养老机构，利用一栋现存6层建筑经过改造，于2020年底竣工（图4）。总建筑面积5300平米，共173张床位。建筑底层规划了健康管理，助餐，日间照料和中医理疗康复。 2~3层的护理单元针对需要治疗的老人，并与三级医院联合，为老人提供慢性病和恢复期的专业医疗服务。4~5层的护理单元为养护单元，对半自理和失能老人进行专业的护理；6层是专门的失智老人护理单元，提供更有针对性的护理保健等服务。每层护理单元都有老人的活动室和用餐区，可以开展各种适合老人的兴趣爱好和活动。房间内都有独立卫生间，有休闲阳台。考虑到老人的洗浴问题，还设置有集中助浴间，定期帮助入住老人或者日间照料的老人进行洗护理发等。由于是依托中央医院建设的养老机构，不但内部有医疗护理单元，有专业的医护人员进行诊治，同时还设置了对外就医的绿色通道，患病的老人能够以最便捷的方式送往三级医院进行诊治。这在最大程度上解决了“医”和“养”的问题。老人就医可以由医保承担。如果将来长护险正式施行，老人入住还可以享受长护险的补贴。对中央医院来说，也充分利用了现有资源，同时解决了养老床位不足的问题。
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3.2.2社区嵌入式
除了医疗机构的养老设施，还有社区养老也是较为普及的一种形式，因为它更贴近于老人熟悉的生活环境。位于西安莲湖区土门街道的康隆西城长者屋，就是民营机构协同社区共同建设的社区嵌入式医养结合的案例（图5）。长者屋位于小区的一座配套商业楼中，建筑面积1600平米，共设置床位62张。两个护理单元分别照护失能和失智老人，一个日间照料单元为附近社区居民提供特色助浴、营养膳食、康复活动及家庭医生等服务。在设计和运营的理念上，秉承尊重长者尊严、自立支援、自我实现、提高生活品质的“日式介护” 服务理念，以日式护理、运营团队为服务主体，采用智能化设备及管理系统，以满足失能、失智长者专业护理需求为目标，兼具了机构入住、短期托养、日间照料、居家介护等功能。尤其是与紧邻的土门社区卫生服务中心签订了医养结合服务协议，设立了家庭医生服务团队，为老人建立健康档案，开展家医服务，举办健康教育讲座，提供以预防保健为主的健康管理服务；同时还与西安医学院第一附属医院（军工三院）深度合作，开通24小时巡诊、转诊、就医绿色通道，成为满足“新时代养老需求”的小规模、多功能、社区嵌入式养老机构。入住老人还与社区居民、周边学校等开展各种互动活动，使之成为社区中的一个共享活动中心，老人乐在其中。长者屋自2019年初开业以来就受到社区居民的广泛好评，相关政府领导也多次来这里调研访问，成为医养结合社区养老的良好案例。
结束语
通过以上中日医养结合的政策分析和案例研究，可以看到养老问题的根本在于解决老人就医和养护的两大基本问题。不但要老有所医，而且要老有所养，老有所乐，注重身心健康，这才是我国养老事业发展的目标和方向。不论是居家还是机构养老，医疗服务都是不可或缺的组成部分。在国家进一步的政策施行过程中，探索一条适合中国的养老模式是当前的重中之重。医疗机构也可以考虑利用现有资源，开展老年病专科，老年康复病床等，充分利用医疗优势，补充养老市场的不足；而社区养老、居家养老也可以通过家庭医生、社区医生、适老化改造和医疗绿色通道的形式，使养老不再成为社会负担。
参考文献
[1]伊藤 周平，高齢者福祉サービスの政策動向と構造変化，大原社会問題研究所雑誌 No.525／2002.8.
[2]夏日明，上海的“9073”养老模式，《同舟共进》2018年第04期.
[3]日本“介护保险"养老制度对中国养老政策，张小靓，《齐齐哈尔大学学报》(哲学社会科学版)，2016年3月
[ 王丹旸，女，1973.2.28-，建筑设计，硕士学位，营方建筑设计咨询（上海）有限公司，研究方向：中国养老建筑设计]