【摘要】吞咽障碍病人在住院期间得到由医生、护士、治疗师构成的康复团队的照护，出院后遇到的健康问题如何解决值得护理人员深思和探索。加强患者吞咽功能障碍患者的康复护理，可以显著改善患者吞咽功能，减少并发症发生，有效促进患者康复效果提升，提高患者日常生活能力及生存质量，利于患者预后。
【关键词】吞咽障碍；康复；护理
吞咽障碍其临床主要表现为进食困难、多次小口吞咽困难、饮水呛咳，并常伴有声音嘶哑，言语含糊等特点，分口期、咽期及口咽混合期。吞咽动作的控制就通过大脑皮质吞咽中枢，由脑干的反馈以及咽食管的局部反射完成。吞咽障碍患者进行康复护理干预，对提高患者生存质量具有极其重要的意义。
1吞咽功能障碍康复评估流程
评估包括患者的病史如脑血管病及其他神经疾病、帕金森病、慢性阻塞性肺病、头颅肿瘤放疗术后、认知障碍，意识水平：如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。受损的口腔组织的舌、唇、腭帆、脸颊、颈的活动幅度、速度、张力、力量、协调。牙齿及呼吸状况。
改良式饮水试验：指导患者饮水3ml，整个过程重复两次：①1分：不能饮水；②2分：可饮，但饮完过程出现呼吸困难；③3分：可以饮水，但饮完后出现呛咳或声音嘶哑；④4分：可以饮水，但饮完后不能完成一次干吞咽；⑤5分：可以饮水，饮完后能完成两次干吞咽；⑥反复唾液吞咽障碍试验（RSST）：让患者取坐位，医生将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者快速反复吞咽唾液3次，观察所用时间。
洼田氏饮水试验：让患者像平常一样喝30ml的水，观察期饮水过程。吞咽功能障碍等级分为：正常、可疑、异常一级、异常二级、异常三级。
纤维内窥镜吞咽检查:是否正常、咽分泌物异常增多、咽分泌物异常减少、吞咽启动延迟。隐形渗漏（无咳嗽）、显性渗漏（有咳嗽）、隐形误吸（无呛咳）、显性误吸（咳嗽）。
诊断吞咽困难的标准是吞咽造影检查。在X线透视下观察患者吞咽不同剂量的造影剂，不同黏稠度的食团情况，并通过正位及侧位成像评估吞咽的不同阶段的情况，同时影像观察舌、软腭的解剖结构和食团的运行过程。目的是：①评价异常吞咽模式，评价软腭、咽及喉、舌、食管上括约肌等的解剖、生理机制及功能障碍；②发现吞咽困难的结构性及功能性异常的代偿情况；③观察进食稀流质、糊状食物、浓流质、固体食物等的运送情况；④明确吞咽障碍误吸发生的时间、原因及是否存在咳嗽反射；⑤通过吞咽方法，确定有效的代偿方法，进行调整食物粘稠度来减轻吞咽障碍程度，明确最安全的进食方案。
2吞咽功能障碍康复训练
2.1吞咽功能训练
方法如下：训练前先清洁口腔，并按摩口腔粘膜和舌，保护粘膜。①空吞咽及交互吞咽：每次进食吞咽以后，反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮少量水（1~2毫升），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。②唇功能运动训练：嘱患者闭唇、噘唇和口角上抬；③舌运动：主动运动：患者舌伸出，向上、下、左、右方向运动；被动运动：用湿纱布裹住舌头引导其向各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，有力量时可用压舌板抗阻。
平时应引导患者加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，如伸舌、吹气、屏气动作的训练。④发音运动：进行单字训练，通过发音动作，促进口唇、肌肉运动和声门的功能，闭锁声门让患者练习大声发“啊”。训练一般在饭前进行，每次20分钟，每天3次。
2.2咽部冷刺激训练
用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓咽喉壁及舌后部的刺激部位，大范围（上下、前后）、长时间碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在上下午各20~30次，当开始经口进食时，进食前以冰刺激进行口腔内清洁，即能提高食块知觉的敏感性，又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误吸。
2.3进食训练
（1）进食体位，进食的体位根据病人的病情而定，开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位，能坐起的病人取端坐位，颈轻度向前屈曲。对不能坐位的病人，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于病人健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。颈部前屈是预防误咽的一种方法，仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头上举困难，从而容易发生误吸。进食结束后继续保持原体位至少30分钟，防止食物反流。有研究指出，与90°直立进食相比，45°抬高床头进食能更好地缓解吞咽障碍的症状，改善吞咽时的误吸症。（2）进食器具，根据病人的口型选择长手柄、边缘厚钝、表浅、大小合适（5～10毫升）的勺子，勺子要能够轻松放入病人的口中。（3）食物在口中位置，食物放在健侧舌后部或健侧颊部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射，有利于食物的吞咽。（4）摄食训练护理，培养良好的进食习惯，定时、定量进餐，坐位进食，在安静和安全的环境进食，指导病人注意力集中，进餐时尽量做到不与他人交谈，护士停止任何治疗或操作，避免分散病人的注意力。进食期间注意观察病人进食过程中是否出现音质改变、呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色变化，一旦出现哽咽立即停止进食，上身前倾，咳出食物，及时救治，防止窒息发生。进食前后做好口腔与咽部的清洁。
2.4代偿性训练
代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法清除残留物，使吞咽变得安全。
（1）侧方吞咽，指导病人分别左、右侧转头，进行侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。（2）空吞咽与交替吞咽，每次进食吞咽后反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。可除去残留食物防止误咽，也可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2毫升），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。（3）用力吞咽，指导病人将舌用力向后移动，帮助食物推进通过口腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。（4）点头样吞咽，颈部尽量前屈形状似点头，同时做空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。（5）低头吞咽，颈部尽量前屈形状似点头，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道，收窄气管入口，咽喉壁后移，使食物尽量离开气管入口处。
参考文献
［1］黄金英，周惠嫦．喂食技巧对脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响［J］．齐鲁护理杂志，2018,19(17):32．
［2］张琰，刘文伟，周雅英，等．脑卒中伴吞咽障碍的康复护理研究新进展［J］．中国卫生产业，2017，12（196）：196-198.