覃国富
（广西来宾市武宣县人民医院；广西来宾545900）
慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展到终末期的危重表现，临床表现为心输出量减少、静脉系统淤血和组织器官灌注不足等综合征，心血管疾病随着时间影响，疾病进展成慢性心力衰竭，所以，提高临床诊断和治疗水平，实施有效的用药方案，才能有效降低慢性心力衰竭的死亡率，降低患者的再住院率，配合多种治疗方案，才能有效改善患者的病情，而未来慢性心力衰竭临床治疗的主要方向是干细胞移植。由于慢性心力衰竭病情比较复杂，而且预后较差，患者5年存活率也成为临床研究的重点课题，本文对慢性心力衰竭的诊断和临床治疗进展进行研究。
【关键词】慢性心力衰竭；诊断；临床治疗；进展；
心力衰竭是心脏收缩功能、舒张功能出现障碍，静脉回心血量排出障碍，引起静脉系统的血液淤积，影响了动脉系统的血液灌注，导致血液灌注不足，而心脏循环障碍症候群也会受到不良影响，针对病程急缓程度可以分成急性心力衰竭、慢性心力衰竭[1]。慢性心力衰竭简称心衰，是一种进展性临床综合征，多种原因致心脏重构，功能衰竭，减少了心输出量，无法满足机体代谢需求，是典型症状或体征临床综合征[2]。随着临床大量研究的深入开展，对心衰病情进展和治疗较多，对心衰临床治疗不仅要修复心肌，激活神经内分泌和细胞因子，还要改善临床症状，进而改善生活质量[3]。美国心脏病学会、欧洲心脏病学会与我国心衰诊断指南中也不断更新诊疗标准，使心衰实现规范化与个体化的治疗，对慢性心力衰竭的诊断和治疗新进展综述，阐述如下。
一、慢性心力衰竭的临床诊断
慢性心力衰竭患者在临床诊断时要针对症状、病史和各项检查结果，对疾病得出准确的诊断结果，其中检查基础是左心室射血分数（LVEF），心脏收缩期心力衰竭与舒张期心力衰竭的诊断，可以作为充血性心力衰竭的分型和预后诊断指标[4]。2013年对心力衰竭诊断提出了检测前体NT-proBNP利尿钠肽[5]，监测此项指标具有重要的作用。在美国ACC/AHA指南中也提出了将此指标用于呼吸困难，是否有失代偿性心力衰竭的诊断检测，排除呼吸困难因素，可以对心力衰竭做出确诊结果。在中国心脏衰竭指南中，BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L，可排除慢性心衰；BNP＜100 ng/L，NT-proBNP＜300 ng/L为排除急性心衰的切点。排除性切点的慢性和急性心衰的阴性预测值相似且很高，因此推荐使用切点值来排除心衰[6]。NT-proBNP受肾功能影响大，随着年龄增加，血中NT-proBNP水平会逐渐升高。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下患者NT-proBNP＞450 ng/L；50岁以上患者＞900 ng/L；75岁以上＞1800 ng/L；肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min）者＞1200 ng/L [7]。中医在《内经》中提出心衰相关证候，病机是本虚标实，气虚阳虚为病本，而病标是血瘀水湿，中医对慢性心力衰竭的治疗也有较好效果，能改善患者的心功能。心力衰竭患者临床表现出基础性心脏病病史、症状、体征，合并呼吸困难、乏力、液体潴留等症状[8]。
二、慢性心力衰竭的临床治疗
2.1消除诱发疾病的高危因素
慢性心力衰竭患者的肺功能会受到多种高危因素影响，诱发疾病进展，其中包括肺部感染、肺功能不全等。在临床治疗时要消除诱发因素，消除感染，改善患者肺功能，可以有效改善患者的心衰。诱发高危因素出现后会影响患者正常的换气功能和通气功能，导致PaCO2升高，而PaO2会明显降低，使肺血管发生痉挛或收缩，同时，患者的呼吸阻力也会加大，肺部动脉压升高，右心房肥大或扩张，进而形成慢性心力衰竭。当血气分析异常时，为患者用药进行治疗[9]。当患者合并肺部感染后，要为患者提供有效的抗生素进行治疗，同时为患者祛痰治疗。当患者合并营养不良，表现出呼吸肌疲劳和乏力等症状，分析患者的尿蛋白和尿酸指标，为患者提供营养支持[10]。
2.2呼吸支持治疗
为患者提供吸氧治疗能有效提高PaO2水平，减轻患者的静脉回流情况与呼吸肌做功，对神经内分泌激活过程也能起到抑制作用，控制心率，降低血压。给予患者吸氧治疗可以减少肺泡毛细血管中液体的渗出，对肺氧合功能也能起到有效的改善作用，增加心肌的供氧，利于CO2顺利排出，对各种临床症状也能起到缓解作用[11]。为患者提供呼吸支持治疗不等于吸高浓度氧，高浓度氧会降低呼吸中枢驱动能力，影响通气量，使CO2潴留情况加重[12]。接受氧疗治疗过程中，配合呼吸兴奋剂、机械通气等治疗方式，能帮助改善患者的通气功能。PaO2升高且pH下降患者，为患者提供呼吸兴奋剂，对pH升高或正常的患者，不能提供呼吸兴奋剂治疗。提供呼吸兴奋剂进行治疗过程中，要监测患者的血气指标的变化，对患者病情变化进行观察，治疗效果不理想时，可以换成机械通气治疗[13]。
2.3β1受体阻滞剂治疗
慢性心力衰竭患者常规使用针对治疗肺部疾病的药对肺功能改善不明显，应同时接受抗心衰治疗。其中最常使用的药物就是β1受体阻滞剂，这种药物有着极佳的抗心衰竭能力。传统临床用药治疗发现，β1受体阻滞剂会导致支气管痉挛，认为不适合用于慢性心力衰竭的临床治疗中[14]。近年来，研究发现[15]，将β1受体阻滞剂用于慢性心力衰竭患者的临床治疗中，能有效改善患者的左室射血分数，对左室心腔也能明显减小，利于帮助患者完成心脏的重塑，控制病情的进展，从而有效降低死亡风险，长期应用β1受体阻滞剂进行治疗后，取得的治疗效果优越性明显。有研究发现[16]，对慢性心力衰竭患者在常南侧治疗时应用美托洛尔进行治疗，3个月后检测发现，患者的再入院率明显低于未使用β1受体阻滞剂治疗的患者，而且患者的心功能改善情况更为理想。
2.4β2受体阻滞剂
β1受体阻滞剂根据药物浓度维持时间分类，可以将其分成长效型和短效型。临床用药的给药方式多为吸入式，分成干粉、气雾剂、持续雾化等不同的吸入方式。有研究发现[17]，β2受体阻滞剂用药后，患者会出现低钾血症、周围血管扩张、心动过速等反应，合并其他肺部疾病，还会出现高碳酸血症、交感神经系统异常兴奋及低氧血症等不良反应。所以，将β2受体阻滞剂用于慢性心力衰竭患者的临床治疗时，要分析这些可能发生的不良反应，研究患者复杂的病情，针对具体情况和诊断结果选择治疗方案，及早确诊用药，才能帮助恢复患者的健康。
2.5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。欧洲心脏病协会ESC在新指南中建议，对慢性心力衰竭的临床治疗时可以选择ACEI，如果患者不耐受可以选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体（ARB）治疗。应用ACEI治疗有明显的优势，能抑制肾素血管紧张素系统，对缓激肽皮肤退化也能起到抑制作用，对皮肤缓激肽水平也能明显改善，对于肾素血管紧张素系统的表达也能产生较好的影响，从而减少醛固酮诱导心肌重塑[18]。可见，慢性心力衰竭接受AECI治疗，能明显降低死亡率，但注意长期使用以上药物的不良反应：如醛固酮逃逸，血钾高。
2.6利尿剂
按心功能NYHA分级，对于Ⅰ级患者，控制患者的危险因素后，给予ACE抑制剂治疗；对于Ⅱ级患者，给予利尿剂和β-受体阻滞剂、地高辛治疗；对于Ⅲ级患者，给予ACE抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛治疗；对于Ⅳ级患者，给予ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、螺内酯(醛固酮受体拮抗剂)治疗，其中螺内酯具有抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后的作用。给予螺内脂，除有低效能利尿外，还有一个保钾排钠作用，跟排钾利尿药合用，避免排钾造成的低血钾的不良反应。待患者病情稳定之后谨慎使用β-受体阻滞剂。利尿剂可以帮助患者减轻心脏前负荷，可以分成排钾类和保钾类，针对具体情况选择用药。
2.7强心剂
强心剂常用制剂：西地兰，缓慢静注0.2~0.4mg/次，24h总量可达1~1.6mg。其中米力农是磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25~0.5mg，1次/d。
2.8中医药治疗
中医经方治疗，通过经方分析心肾相关辨证论治，中医认为心肾间具有密切的关系，慢性心衰病情的进展，临床会表现出少尿、水肿等症状，中医辩证分成3种证型，包括心肾阳虚、心肾气阴两虚与心肾阳脱，其中心肾阳虚证给予真武汤加减治疗，对心肾气阴两虚患者可以使用炙甘草汤加减治疗，对心肾阳脱证型患者提供茯苓四逆汤加减治疗，有研究发现[19]，将慢性心力衰竭患者分组研究，应用真武汤加味治疗后能有效阻断神经内分泌激素系统的激活，对患者心肌重构能起到逆转效果，进而改善患者的生活质量。气虚血瘀证患者中药组方可以选择保元汤加减，将人参、黄芪、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、甘草等药物加减；对阳气亏虚血瘀证患者中药组方选择参附汤或四逆汤加减治疗，将人参、黄芪、附子、白术、桃仁、红花、当归、川芎等药物；对气阴两虚血瘀证患者中药组方选择生脉散加减治疗，将人参、麦冬、五味子、黄芪、生地黄、红花、桃仁、当归、川芎等药物治疗。
研究发现[20]，西医治疗同时配合中药真武汤加味治疗，疗效更为理想。单纯西药与中医药联合治疗对比，中西药联合治疗能提高心衰治疗总有效率，对患者的心脏左室射血分数能明显提高。西医治疗同时联合苓桂术甘汤、加味方也能提高临床疗效，提高患者的心脏左室射血分数，进而提高心衰临床效果。苓桂术甘汤加味治疗后，能提高临床疗效，也能减少毒副反应，进而改善患者的心功能，控制患者疾病的进展。
3.小结
神经内分泌系统如果过度活化，通过药物干预治疗，能起到有效的抑制作用，对心脏重构进行抑制，可以缓解各项症状，延缓疾病的进展。通过多种协调作用可以改善患者的心脏收缩功能和舒张功能，减慢心率，从而降低心输出量。慢性心力衰竭死亡是由于心肌细胞死亡，为改善病情进展就要保护患者的心肌细胞，避免细胞死亡或发生功能损失，未来新的治疗方向是干细胞治疗，这项研究在诺贝尔干细胞治疗中也有所研究，大鼠心肌纤维细胞进行重新编程，病变或坏死心肌细胞能通过移植干细胞方式，对慢性心力衰竭起到有效的治疗。
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