（都江堰市人民医院门诊妇产科 四川成都 611830）
妊娠期糖尿病是孕期常见的合并症之一，主要是孕期糖代谢紊乱引起血糖升高导致全身各系统功能障碍，对母体和胎儿健康产生不良影响，使孕产妇及新生儿死亡率明显升高，是高危妊娠的范畴，必须高度重视。
1 妊娠期糖尿病的危害
1.1 妊娠对糖尿病的影响
1.1.1 孕期：妊娠中期由于血容量增加，血浆较血细胞增加明显血液被稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌雌激素、孕激素、胎盘生乳素具有拮抗胰岛素的作用，从而引起胰岛素相对不足，为维持正常的糖代谢，胰岛素的量也应该相应增多，若机体不能作出相应的调整血糖就会升高，发生糖尿病，同时胎盘生乳素将机体的脂肪分解为碳水化合物和脂肪酸的功能，故孕期易发生酮症酸中毒。
1.1.2 分娩期：因强烈的子宫收缩和精神紧张，第二产程机体消耗大量糖原，也容易发生酮症酸中毒，要注意调整胰岛素用量。
1.1.3 产褥期：因胎盘分泌功能停止和全身内分泌改变，体内抗胰岛素物质减少，胰岛素的需求量也相应减少到产前的1/3-1/2，因此要密切监测血糖，及时调整胰岛素用量。
1.2 糖尿病对妊娠的影响
1.2.1 母体
①由于高血糖的刺激导致全身毛细血管受损，易发生妊娠高血压疾病、胎盘早剥等。
②羊水过多，由于胎儿血糖较高容易引起高渗性利尿而导致尿液增加。
③感染：高血糖致白细胞多种功能缺陷，尤其是泌尿系统感染较常见，如尿频、尿急、尿疼等。白带增多、外阴瘙痒、霉菌性阴道炎。
1.2.2 胎儿及新生儿的影响
①孕早期易发生流产、死胎等，是由于高血糖影响胚胎的发育异常所致。同时还可因广泛的微血管病变，胎盘功能受损影响胎儿营养供给发生胎儿生长受限。
②巨大儿发生主要是胎儿处于高血糖的环境中刺激胎儿胰岛素分泌增加，促进蛋白质、脂肪合成，降低脂肪分解。
③新生儿：糖尿病患者的新生儿均按高危儿管理，主要是容易发生反应性低血糖和呼吸窘迫综合征，易发生早产。
2 诊断
妊娠期糖尿病筛查是对门诊孕检所有孕妇在24-28周首次行75gOGTT试验，检查前首先测空腹血糖和尿常规，然后将75克葡萄糖加入300毫升温开水中在5分钟内喝完，中途不能进食和饮水，不能活动，1、2小时后再抽肘静脉血测血糖，正常情况下空腹血糖值应小于5.1mmol/L 、1小时血糖低于10 mmol/L、2小时低于8.5 mmol/L，如果其中一项血糖值达到或超过上述标准即确诊为妊娠期糖尿病。还有一种情况是如果医疗机构不能作OGTT试验，又具有糖尿病家族史或高危因素就需要在妊娠24-28周首先测空腹血糖，当空腹血糖≥5.1mmol/L即可诊断为妊娠期糖尿病。
3 妊娠期糖尿病的家庭自我管理
3.1 养成良好的生活方式，注意休息，保证充足的睡眠和午休。每日2次自测血压并记录，若血压≥140/90毫米汞柱,应及时就诊。
3.2 每周称体重，按BMI的体重控制标准执行，进行合理均衡的营养供给。
3.3 每天自测胎动（早、中、晚）×4≥30次/12小时为正常，<10次/12小时，每小时胎动次数<3次，胎动幅度和规律性发生改变应及时就诊。
3.4 血糖的管理
无论是否使用胰岛素治疗，在家均应进行血糖监测，尤其是餐后2小时血糖。
3.4.1 未采用饮食治疗和运动控制血糖的，每周监测1次全天血糖包括空腹血糖和三餐后2小时末稍血糖共计4次并记录。
3.4.2 胰岛素治疗的患者每周血糖轮廓试验，包括三餐前30分，三餐后2小时和夜间血糖共计7次并记录，对血糖过高或血糖控制不理想者应最好每天监测。
3.4.3 血糖控制目标：患者没有饥饿感，餐前血糖低于5.3 mmol/L和餐后2小时血糖低于6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L。
3.5 糖尿病饮食治疗和运动
糖尿病饮食治疗的作用是让孕妇的血糖达到正常标准，既能满足母婴正常营养素摄入，又能减少母儿并发症的发生，一经确诊即应进行糖尿病饮食和运动指导的干预。
3.5.1 饮食摄入量
①总能量按妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准执行。怀孕早期每天能量不低于1500千卡,孕28周以后不低于1800千卡。如过度限制碳水化合物摄入容易发生酮症酸中毒，对母儿会造成健康危害。
②各种营养素的摄入和推荐量：
a 碳水化合物：占全天总能量的50-60%，每日不低于150g，可优选低糖食物，避免食用蔗糖等精制糖。
b 蛋白质：占总能量的15-20%，主要选择优质蛋白，如各种动物瘦肉、鱼、虾等。
c 脂肪：占总能量的25-30%，主张单不饱和脂肪酸如各类坚果、海鱼、酸奶等应占脂肪供能的三分之一以上。饱和脂肪酸摄入量不应超过总能量的7%，另外反式脂肪酸的摄入过多还可能增加低密度脂蛋白胆固醇。
d 膳食纤维：食物中的纤维素能增加饱腹感，而且没有能量，推荐每日摄入量25-30g，应多食水果、魔芋粉、紫菜、燕麦片、荞麦面等粗粮。
e 维生素和微量元素：孕期应在医生的指导下增加富含维生素D、钙、叶酸、钾、铁、锌、铜的食物。
f 非营养性甜味剂，只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇才能食用。
③餐次的安排
早、中、晚三餐的能量分配应为：10-15%，30%，30%，每次加餐的能量为5-10%,鼓励少吃多餐，按时按量，有助于血糖平稳和防止餐前过度饥饿。
3.5.2 妊娠合并糖尿病孕妇的运动指导
运动是治疗糖尿病的三架马车之一，一般主张在餐后30分进行低到中等强度的有氧运动，如常用的步行，从10分钟开始，逐步延长到30分钟，以孕妇不感到疲劳为度，每周3-4次。但孕期有合并症和并发症的不主张运动。如在运动中出现头晕、乏力、腹痛、阴道流血或流液应及时停止。
3.6 胰岛素的管理
有的妊娠期糖尿病孕妇需用胰岛素治疗，在家使用时要注意以下几点：
3.6.1 未开封的胰岛素应放于2-8℃冰箱冷藏，使用中的胰岛素放在室内阴凉的地方，温度在2-30℃即可。
3.6.2 初次使用一定要遵医嘱确定胰岛素用量和使用次数的安排，原则上是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量适中。每次调整后观察3天，增减胰岛素的量以每天用量的20%为准或每次调整2-4个单位。
3.6.3 孕周不同胰岛素用量不同：孕中、晚期胰岛素需求量有不同程度的增加，32-36周达高值，36周以后开始降低，所以必须按时自测血糖，按血糖值调整胰岛素用量。
3.6.4 注射胰岛素之前要检查胰岛素笔是否正常，注射部位进行消毒，注射一次更换一次针头，不能消毒后反复使用，针头应单独放置，避免刺伤。
总之，妊娠合并糖尿病孕妇一定要遵医嘱按时去医院产检，同时做好家庭自我管理，将危害降低到最小，确保母婴安全度过孕、产期。