摘要： 恶心呕吐是麻醉术后常见的并发症之一，严重影响患者术后恢复，降低临床治疗满意度。临床常使用5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine3，5-HT3)受体拮抗剂等药物预防术后恶心呕吐。帕洛诺司琼作为第二代5-HT3受体拮抗剂，与第一代5-HT3受体拮抗剂相比，其结构独特，与受体亲和力高，作用时间长，副作用较少，临床应用于预防术后恶心呕吐，受到国内外指南的推荐。本文就帕洛诺司琼预防术后恶心呕吐的临床应用进行探讨，为更合理地应用其预防术后恶心呕吐提供参考。
关键词：帕洛诺司琼；术后；恶心呕吐；临床应用；研究进展
术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting)是常见的术后并发症，定义为术后24 h内发生的恶心和/或呕吐，而术后24 h之后发生的呕吐为迟发性呕吐。术后恶心呕吐在正常人群中的发病率为30%～40%，在某些高危人群中高达53%～72%[1]。术后恶心呕吐可导致食管撕裂、伤口裂开、电解质紊乱、吸入性肺炎、皮下气肿或气胸等严重并发症[2]，还会让患者产生明显不适，严重影响术后恢复，降低临床治疗满意度。因此，如何有效预防术后恶心呕吐具有重要的临床意义。目前，临床上常用5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine 3，5-HT3)受体拮抗剂，如托烷司琼、格拉司琼、昂丹司琼等进行术后恶心呕吐的预防。
帕洛诺司琼是2003年上市的第二代5-HT3受体拮抗剂，最先用于预防化疗引起的恶心、呕吐，后被广泛用于预防术后恶心呕吐。2008年美国FDA新修订的帕洛诺司琼说明书中增加用于预防术后恶心呕吐的适应证。《2017版中国麻醉学指南与专家共识》中提出，可应用5-HT3受体拮抗剂如帕洛诺司琼进行术后恶心呕吐的预防和治疗。本文就5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼在术后恶心呕吐预防中的应用进行综述。
1、在妇科手术中的应用 术后恶心呕吐是多因素相关的并发症，在与患者自身有关的因素中，女性为术后恶心呕吐最强的预测因素，成年女性发生术后恶心呕吐的风险较男性增加2～4倍[3]。Sushma等[4]对70例行妇科手术的女性患者进行了一项随机、双盲、前瞻性试验，研究帕洛诺司琼与安慰剂相比，预防在脊髓麻醉下接受大型妇科手术患者术后恶心呕吐的疗效。结果显示，与安慰剂相比，单次静脉给予0.075 mg帕洛诺司琼能显著减少脊髓麻醉下接受妇科手术女性患者术后24 h内的呕吐发生率。帕洛诺司琼组在0～6 h未发生恶心呕吐的比率为82.9%，安慰剂组为45.7%(P<0.001)，术后24 h帕洛诺司琼组发生恶心呕吐的比率为74.3%，安慰剂组为37.1%(P<0.002)。
2、在腹腔镜手术中的应用 近年来腹腔镜手术发展迅速，但腹腔镜手术伴发的术后恶心呕吐发生率却一直居高不下，腹腔镜胆囊切除术的术后恶心呕吐发生率达53%～72%[5]，明显高于术后恶心呕吐在全部住院手术患者中的总体发生率(20%～37%)[6]。有研究对腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的影响因素进行研究，多因素Logistic回归分析显示，女性(OR=2.910)、自主呼吸恢复时间长(OR=4.419)、术中气腹压≥14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，OR=3.394)、不吸烟(OR=0.443)、有晕动症病史(OR=3.377)是腹腔镜术后发生恶心呕吐的独立危险因素(P<0.05)[7]。因此，对于行腹腔镜手术的患者，尤其是具有上述危险因素的患者，有效预防术后恶心呕吐至关重要。Gupta等[7]对120例接受腹腔镜胆囊切除术的患者进行了一项前瞻性、双盲研究，比较静脉注射帕洛诺司琼、昂丹司琼和格拉司琼对全身麻醉术后恶心呕吐的预防效果。患者在诱导麻醉前分别静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg、昂丹司琼4 mg或格拉司琼2 mg。结果显示，30%的昂丹司琼组患者、55%的格拉司琼组患者和90%的帕洛诺司琼组患者术后12 h内未发生恶心呕吐，3组患者其他药品不良反应(ADRs)发生率无显著性差异，表明帕洛诺司琼0.075 mg用于预防术后恶心呕吐的效果显著优于昂丹司琼4 mg或格拉司琼2 mg。
3、与糖皮质激素联合应用 尽管地塞米松等糖皮质激素已被广泛用于术后恶心呕吐的预防，也显示了明确疗效，但其作用机制尚未完全阐明。已知糖皮质激素对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可降低5-HT作用于血液和肠道化学感受器的最低有效浓度[8]。在Cho等[9]进行的一项随机、双盲、对照研究中，以手术后使用静脉自控镇痛泵的患者为研究对象，比较了单独使用帕洛诺司琼和帕洛诺司琼+地塞米松联合用药预防术后恶心呕吐的疗效。将202例接受上肢手术的患者随机分为P组(单独使用帕洛诺司琼)和PD组(帕洛诺司琼+地塞米松联合用药)，P组患者静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg，PD组患者静脉注射帕洛诺司琼0.075 mg和地塞米松8 mg。结果显示，术后0～48 h内PD组的恶心呕吐发生率明显低于P组(61.5% vs 77.1%)。国内外指南也指出，对于术后恶心呕吐的高风险患者推荐进行联合治疗，其中包括5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的联合应用。基于这一观点，目前止吐药物的联合应用正越来越多地被接受，但是也有研究得出不一样的结论。
孔翔等[10]研究发现，单用帕洛诺司琼能有效降低术后恶心呕吐的发生率，一定条件下联用地塞米松可进一步增强其疗效；但对接受长时程手术的女性患者术后恶心呕吐发生情况进行亚组分析时发现，帕洛诺司琼联合地塞米松与单用帕洛诺司琼相比，疗效的差异无统计学意义，而女性为术后恶心呕吐最强的预测因素，此时联用地塞米松的优势消失。此外，联用糖皮质激素可能会导致ADRs发生率增加。因此，对于术后恶心呕吐是否应该联用糖皮质激素还需进一步的临床研究证实。
4、在儿童中的应用 虽然FDA仅批准帕洛诺司琼用于成人术后恶心呕吐的预防，但已有研究表明，帕洛诺司琼用于预防儿童患者术后恶心呕吐也十分有效。Cihangir等[11]观察了150例接受斜视矫正术的患儿，发现麻醉手术前静脉注射0.5、1.0、1.5 μg/kg的帕洛诺司琼均能显著降低患儿术后恶心呕吐的发生率，且ADRs的发生率无明显增加。术后恶心呕吐的危险因素研究发现，儿童患者的手术类型是可能的危险因素之一，其中包括斜视矫正手术、疝修补术、睾丸固定术、扁桃体摘除术[12]。因此，帕洛诺司琼有望成为预防儿童患者术后恶心呕吐的有效药物之一，但其安全性尚需进一步研究证实。
术前应用止吐药可以降低术后恶心呕吐的发生率。帕洛诺司琼作为一种新型5-HT3受体拮抗剂，半衰期长、作用持久，在麻醉术前静脉注射给药能有效降低术后恶心呕吐的发病率，且安全性良好。与第一代5-HT3受体拮抗剂相比，帕洛诺司琼在疗效和安全性上有明显优势。但是关于帕洛诺司琼预防术后恶心呕吐的用药剂量、疗程、联合用药等方面，仍需进一步研究。
参考文献
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