患者，女性，37岁。主诉“颈前部肿大疼痛1月，加重1周”。患者近1月无诱因出现颈前部肿胀疼痛不适，触痛。伴发热，查体温38℃，无吞咽困难和呼吸困难，未进行任何处理。1周来上述颈前部肿胀疼痛症状加重。外院检查摄131碘试验下降15%，自身抗体阴性，考虑亚甲炎，给予泼尼松30mg 口服一日一次治疗2天，后患者颈部肿痛加重，遂来院进一步治疗。查体：神清，精神欠佳，体温38℃，心率99次/分，血压 120/82mmHg，呼吸22次/分，甲状腺II度肿大，左侧颈前部局部皮肤发红，皮温高，触诊有局限性包块，界限不清楚、无活动、固定、质地韧，有一约花生大小结节，有波动感，触痛明显，无震颤及血管杂音，胸锁突肌紧张。辅助检查：常规心电图未见明显异常。血常规：白细胞14 *10^9/L,中性粒细胞百分比88%。甲功：三碘甲状腺原氨酸(T3) 22.8 (1.18-3.4) nmol/L,甲状腺素(T4 )201.2 (57.6-121.3)nmol/L, 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3 )21.0 （3.39-6.47）pmol/L, 游离甲状腺素(FT4 ) 13.9(10.19-21.88)pmol/L，促甲状腺素（TSH ） 0.017(0.340-5.600)mIU/L， 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb ）6（0-43）KU/L, 甲状腺球蛋白抗体（TGAb ）45（0-48）KU/L,血沉 82mm/h。甲状腺穿刺示：涂片见中等量白细胞，未见癌细胞，甲状腺B超：左侧甲状腺可见一约21*12*14mm低回声团块，形态尚规则，边界欠清，内回声欠均。既往无其他病史及家族史。考虑急性化脓性甲状腺炎，予以罗氏芬注射液每日2克 一日一次静滴联合甲硝唑等抗感染治疗好转。患者颈部包块肿胀、疼痛症状明显改善。复查血常规：白细胞8*10^9/L,中性粒细胞百分比70%。血沉 8mmol/L。
误诊原因分析：急性化脓性甲状腺炎基本上发热,肿痛，疼痛较亚急性甲状腺炎列为剧烈，极少有转移性疼痛，局部红肿热且寒颤高热等全身疼痛明显。化验可见血常规白细胞中性CRP等增高明显，甲状腺摄碘率多正常，需结合抗感染治疗。初期易误诊为亚甲炎，早期脓肿未形成时，其临床表现与亚甲炎十分相似，两者都可以有上呼吸道急性感染史，甲状腺局部疼痛肿大，压痛明显，血象较高，甲状腺穿刺对早期鉴别且一定价值，亚甲炎涂片与化脓性甲状腺炎有明显区别。亚甲炎不会侵袭甲状腺外膜，泼尼松后症状明显好转。
另外还需与其他疾病相鉴别：1.甲状腺癌：质地硬而不平，表面不平，肿块除增长明显外，可压迫气管，食道，产生声音嘶、呼吸吞咽困难，甲状腺超声有相应恶性征象，甲状腺针细胞学检查有助确诊。2.痛性桥本甲状腺炎：无上呼吸道感染病史，常不发热，疼痛不剧烈为钝痛，局限可忍受，疼痛时间持续长，对糖皮质激素治疗反应差。甲状腺触诊坚韧，甲状腺自身抗体高度阳性。4.甲状腺结节的急性破裂、出血：甲状腺结节可因剧烈咳嗽，挤压等外力作用破裂，有时伴出血，可出现疼痛及触痛，一般先有甲状腺结节病史，急性起病，疼痛无转移性，只局限于结节内，疼痛高峰出现在起病时，而后减轻。出血部分增大可有波动感。辅助检查；甲状腺功能正常，血沉不增快，甲状腺B超及CT明诊断。
误诊预防： 1、加强对亚甲炎疾病的认识，亚甲炎疾病本身是自限性疾病，预后良好，轻度患者非甾体抗炎药，中重度患者可给予泼尼松，能明显缓解甲状腺疼痛。充分认识亚甲炎疾病的特性。2、临床思维应该更加广阔一些，充分查体，多问多想,养成发散思维的习惯,是避免误诊的重要手段，杜绝可能造成误诊的人为因素，不断提高诊断水平。3、容易导致误诊的一些常见疾病有亚甲炎、化脓性甲状腺炎、痛性桥本甲状腺炎、甲状腺癌、甲状腺结节、结节破裂、出血、甲状腺囊肿，甲状腺瘤等。4、对临床辅助检查与病史充分结合，动态观察，加强基本功的的练习，避免以偏概全。
参考文献
[ 1]甲状腺炎：临床表现与长期外源性[J ]《国际内分泌学杂志》。2014.2014（2）：794943
?[ 2]中华医学会内分泌分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎:亚急性甲状腺炎. 《中华内科杂志》,2008
[ 3]林果为,陈灏珠. 《实用内科学》[ M ].北京:人民卫生出版社,2013:1233
? 蒋建巧，女，杭州乐天派英智康复医院,主治医师，学士。
电话：15158185506，E-mail ：69244261@qq.com 收刊人:蒋建巧 地址：杭州市滨文路200号 邮编 ：310052