文博1:通讯作者 张晓彤2 祝康2 韩小毅1
1 西安交通大学医学院第一附属医院长安区医院耳鼻咽喉头颈外科 陕西西安 710100
2西安交通大学医学院第二医院耳鼻咽喉头颈外科病院 陕西西安 710004
[摘要] 目的：比较慢性化脓性渗出-肉芽型中耳炎患者手术后西医治疗和中西医结合治疗的疗效差异。方法：选取40例慢性化脓性渗出-肉芽型中耳炎患者行改良乳突根治术+鼓室探查+鼓膜修补术，术后20例采用西医治疗(对照组)，20例采用中西医结合治疗（实验组），各治疗2周。随访3~6个月，观察两组干耳时间、术后鼓膜愈合率及听力情况。结果：术后对照组未干耳6耳，实验组未干耳1耳。对照组未干耳者继续给予西医治疗，随诊3月，仍有2例未干耳，后经中西医结合治疗，6个月随访时获得干耳；1例鼓膜穿孔未完全愈合，经中西医结合治疗，6个月复查时穿孔闭合。结论：慢性化脓性渗出-肉芽型中耳炎术后治疗通过西医治疗组和中西医结合治疗组临床观察，在恢复干耳、听力提高、鼓膜愈合率及改善头晕头疼、记忆力减退、精神抑郁等症状上优于西医治疗。
[关键词]渗出-肉芽中耳炎;手术干预;中西医结合治疗;
慢性化脓性渗出-肉芽型中耳炎是耳科门诊最常见疾病之一，主要表现为听力下降、耳溢液等不适，结合病史、查体及颞骨薄层CT即可明确诊断，但由于病变难以被彻底治愈或中耳通风引流系统受到影响[1]，病情反复发作、迁延不愈，造成患者焦虑、抑郁等不良情绪的发生，严重影响生活质量。目前治疗以手术根除为首选，术后患者对传统中医治疗的接受程度更高，同时我们也在临床工作中观察发现，中西医结合治疗在恢复干耳、提高听力、改善症状、调整情绪等方面均较单纯西医治疗更优，现将手术后分别采用西医治疗和中西医结合治疗的疗效作一对比，报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料：收集2016.3~2019.10我科收治的慢性化脓性中耳炎需进行手术治疗患者40例（40耳），均为单耳发病，按收治时间顺序（住院号）随机分入西医治疗组（对照组）及中西医结合治疗组（实验组），其中男性25例，女性15例。年龄25~61岁，平均43岁。病史最短5年，最长46年。收治40例患者处于静止期10例，30例处于活动期。对照组：男性13例，女性7例，年龄25~60岁，平均42.5岁，其中活动期男性10例、女性5例；实验组：男性12例，女性8例，年龄26~60岁，平均43岁，活动期男10例、女5例。主要症状均为反复发作的耳流水样粘脓性分泌物，患者自觉伴耳内闷胀、堵塞感，听力下降，耳鸣，部分伴耳疼、眩晕、面瘫、患侧头闷胀痛等不适及记忆力减退、抑郁等神经精神症状。实验组与对照组患者在年龄、性别、病程上无统计学差异（P＞0.05）。
1.2查体及检查
1.2.1专科查体及耳纤维内镜检查：外耳道骨段皮肤潮红，鼓膜有2~5MM穿孔,有水样粘脓性分泌物流出。鼓膜膜紧张部穿孔40耳，穿孔大小为3~5mm者32例，大于5mm者8例，其中1例鼓膜紧张部穿孔伴外耳道壁后上壁塌陷。
1.2.2纯音听阈测试：气导平均听阈（500~3000HZ）小于70dB者32例，大于70 dB者8例，骨导平均听阈小于40dB者32例，大于40dB者8例。
1.2.3 CT薄层扫描：颞骨薄层扫描40耳，都进行水平+冠状位+三维重建扫描。病变位于上鼓室者31耳、中鼓室11耳、后鼓室28耳、骨峡30耳、鼓窦29耳、乳突气房40耳。鼓室及其他较大空腔CT值40~90之间，平均值为58，考虑存在渗出性肉芽组织。外耳道壁后上壁塌陷1例。
1.3手术方法：40例均在全麻下行显微镜下耳后切口开放式改良乳突根治术+行鼓室探查+鼓膜修补术，清除鼓室、鼓窦、听骨链周围及乳突病变组织，取颞肌筋膜修复受损的鼓膜，所有患者均存在鼓窦上鼓室及听骨链不同程度的肉芽组织增生，手术以清除鼓室内病变组织为主，同时探查听骨链、松解听小骨，并用颞肌筋膜修补穿孔鼓膜，对于≥5mm的穿孔用夹层法修补鼓膜。
1.4术后治疗方法：
1.4.1 西医治疗方法：术后给予0.9%生理盐水250ml加入头孢呋辛钠2.25G，缓滴，每日一次，连用三天，后改为头孢克洛口服 0.75g,每日二次，连用7天左右，根据患者恢复情况酌情增减用药。同时给予支持对症处理，定期更换耳部敷料。
1.4.2 中西医结合治疗:术后前三天给予0.9%生理盐水250ml加入头孢呋辛钠2.25G，缓滴，每日一次，连用三天，后期完全配以中药口服。以温肾驱寒，驱腐排毒，生血养血，活血生肌，通窍为主。熟地黄20g、山茱萸10g、山药10g、茯苓15g泽泻10、丹皮10、肉桂3 g、附子6 g、麻黄6 g、鹿角霜6 g、炭白芥子10 g、姜炭3 g、夏谷草10g、僵蚕10g、浙贝母10g、木通10g、生甘草6 g，煎服，早晚各一次，服用一周，根据患者情况酌情增减用药。同时给予支持对症治疗，定期更换耳部敷料。
1.5观察及随访
1.5.1随访方法：两组术后治疗平均2周出院，1月电话联系复诊，行临床症状、临床疗效观察：耳纤维内镜检查观察干耳，鼓膜愈合情况。3月复诊查纯音听阈测定，并进行临床症状疗效观察听力情况，6个月综合观察复愈率情况。
1.5.2随访指标：术后1月后临床症状观察，术后3月后两组听力检查比较和临床疗效，3月后症状未缓解，采用中医治疗，6月观察总有效率。6月观察术总复愈率。听力观察指标：以气导听阈降低0~15 dB为无效，15~30 dB为有效，30 dB以上为显效。
.png)
1.6 统计学方法：数据分析使用spss20.0统计软件，计量资料以均值表示，使用t检验比较两组之间听阈差异，使用卡方检验比较实验组及对照组的鼓膜愈合率差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果:
术后40例病理报告均提示：炎性渗出黏膜下增生形成肉芽。术后15天复诊，伤口无感染，无并发症发生。术后1月复查， 40例患者中未干耳者共7例，其中对照组6例，实验组1例。疗效分析两组患者有可比较性，图表如下：
.png)
术后3月行纯音听阈测定比较，40例患者气导听阈均较术前降低15~30dB，男女无差别（P＞0.05）。两组术后3月时听阈无统计学差异（P＞0.05）。
.png)
随诊3月，对照组有2例未干耳，伴少量稀薄水样分泌物，后经中西医结合治疗，6个月随访时获得干耳；1例鼓膜穿孔未完全愈合，后经中医结合治疗，6个月复查时穿孔闭合。
研究中所有患者均无并发症发生，经中西医结合治疗对术后恢复干耳、听力提高、鼓膜愈合有较好的疗效，在改善耳痛、耳闷、耳鸣、头晕、头疼、记忆力减退及抑郁等症状上也较对照组为优。
3讨论
本研究40例患者术后病理结果均与临床诊断相符，为慢性化脓性渗出-肉芽型中耳炎，该病即病情迁延达3月以上，保守治疗效果不佳，长期流脓、鼓膜不愈、听力逐渐下降的中耳疾患。当患者以反复耳溢脓、渐进性听力下降、伴有或不伴其他中耳炎后遗症等症状前来就诊时，应考虑渗出-肉芽组织型中耳炎，进一步进行听力学和颞骨薄层CT扫描。其病理基础是：炎性渗出物在中耳内长时间积存，內通风引流系统部位发生阻塞，渗出液吸收排泄形成不均衡，长期的炎性刺激下，阻塞区域多有渗出液和肉芽形成炎性渗出液及肉芽组织[1]，久治不愈，鼓膜因骨峡和上鼓室在肉芽和炎性分泌物长期刺激，腐蚀鼓膜形成穿孔。手术治疗为首选治疗方法，手术原则为清理鼓室和听骨链周围的病变组织、疏通引流，减少外界的感染及复发几率，根据病变组织严重程度，行一期或二期鼓室成形术，尽可能提高患者听力，改善患者生活质量。是否干耳、鼓膜愈合情况、听力提高程度是手术成功与否的三大评估标准，其中术后听力是最主要的衡量指标，术后听力提高15dB以上，患者会自感听力明显提高，因而听力标准中把术后气导平均听阈降低0~15 dB听力作为无效，15~30 dB听力为有效，30 dB以上为显效。
中医认为肾主耳，肾阳亏虚，阴寒内生，耳窍失养，邪毒久滞，驱邪不力，骨质不坚，寒湿浊邪久凝，蕴积生毒，侵蚀骨质，气滞血瘀而成。手术后恢复期采用中西医联合治疗，治标治本，术后配合清热、除湿、拔毒药物，清除术后损伤及未清理的病变组织；配合生血、养血药物，促使中耳骨质新生；配合活血、生肌、通窍药物，利于手术中损伤的粘膜及溃烂组织重新生长，加快组织上皮化，重新修复受损组织，促进鼓膜愈合。皂角刺、穿山甲、乳香、没药有活血排脓功效，利于术后组织炎症消退，增加正常组织生长；夏枯草、浙贝母、僵蚕、山慈菇有化痰散结功效，对肉芽组织增生、息肉形成有抑制作用；黄芪、白术、茯苓、苍术、石菖蒲以助健脾化浊、行气通窍，减少术后恢复期水样稀稀薄分泌物形成；金银花、山慈菇、土贝母、夏枯草有解毒化浊功效，野菊花、蒲公英能解毒排脓，耳鸣患者还可加黄芪、当归补益气。对于渗出-肉芽型中耳炎，中西医结合治疗不仅能巩固手术疗效、缓解不适症状，还利于术后恢复、后期提高听力并减少并发症发生。但本研究样本量较小，中西医结合治疗能否广泛应用于中耳炎患者的术后治疗，还有待于进一步的研究观察。
参考文献
[1]张全安，梁建民，中耳炎病理过程中渗出液的病理转归与肉芽组织的形成[J]，临床耳鼻喉杂志，1999，01.
[2]张晓彤，张青等，慢性化脓性中耳炎的治疗[J]，中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，05.
[3]毛爱军，李立等,中西医治疗化脓性中耳炎的临床疗效分析[J]，中国医药科学杂志，2011， 09.
[4]杨红梅，中西医护理干预在耳显微外科手术治疗慢性化脓性中耳炎的应用[J]，内蒙古中医药杂志 2018，01.
[5]程琦，吴国忠，HRCT和MRI对慢性中耳炎的诊断价值[J]，临床放射科杂志，2003， 01.
[6]黄选兆，汪吉宝，实用耳鼻咽喉科学[M]，人民卫生出版社，1998，05.