贾璇
电子科技大学医学院附属妇女儿童医院?成都市妇女儿童中心医院 四川成都 610091
[摘要]：等离子技术运用到扁桃体切除术上仅有20年时间，由于其具有低温、对组织损伤轻、术中出血少等优点，逐渐被广大耳鼻喉科医生所接受，本文拟从原理、应用、术式、对比、术后反应多方面对其进行归类、总结。
[关键词]：等离子;扁桃体切除术;研究进展
扁桃体切除术是耳鼻喉最常见的手术方式之一，操作难度和手术技巧要求并不高，常被用于治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大所致的睡眠呼吸障碍、茎突过长等疾病当中。
印度书籍第一次记录了扁桃体切除术，距今已有三千多年的时间。公元一世纪，很多医学家陆续也介绍了扁桃体切除的相关方法，但器械仍只有简陋的剪刀、钳子，且术后出血十分常见，甚至威胁到生命安全，从而导致扁桃体手术近乎废除。此后，不断有医学家对手术器械进行改进，其中最具代表性意义的是剥离式扁桃体切除术和扁桃体挤切刀，由于皆在自然温度下切除扁桃体，因而被称为冷切法。近几十年来，出现了各种新型器械，如超声刀、CO2激光、射频、电刀等，由于其操作温度高于自然温度，故被称为热切法。
2000年美国FDA批准低温等离子射频消融技术可应用于临床，2001年Temple等首次将该技术运用到扁桃体切除术中，从此开启了扁桃体低温等离子切除术的新篇章，被越来越多的耳鼻喉科医生所认可。
1 等离子射频消融术
等离子射频消融是以电化学为基础发展起来的，等离子体是除去固态、液态、气态的第四种物质存在方式。其工作原理是等离子系统发出100KHz的射频电流，以导电液体（如生理盐水）作为媒介在射频刀头与组织之间形成100um厚的等离子薄层，薄层中的带电粒子在电场作用下获得强大的动能，打断细胞之间的生物键，在40~70摄氏度左右的状态下使组织分解为氧化物和碳水化合物，组织汽化，达到消融的目的。连接的生理盐水，在手术过程中不断冲洗，可限制热量传递到周围的组织，该技术所具有的两个最大优点是低温和低的组织穿透力[1]。
2扁桃体等离子切除术的手术术式
2.1被膜外全切术
扁桃体等离子被膜外全切术是由等离子刀头沿扁桃体被膜外进行切除，与传统术式类似，切除彻底，不遗留残体，是慢性扁桃体反复感染的首选方法。扁桃体的感觉神经末梢主要受舌咽和迷走神经支配，伸入扁桃体外侧的肌肉层中，在被膜外进行分离和止血时，难免会损伤咽侧肌肉组织，肌肉和神经断端暴露，在感染、吞咽等的刺激下使疼痛加重。
2.2被膜内全切术
由于新的技术出现，使扁桃体被膜内全切术得以实现。手术过程中等离子刀头紧贴扁桃体实质进行切除，保留了扁桃体被膜。被膜内切除术后前48h的疼痛程度与被膜外相似，考虑该早期疼痛与扁桃体窝组织受到损伤相关，但后期疼痛有明显减轻，此外被膜内切除的患者能更早地恢复正常进食及活动。
2.3部分切除术
切除范围根据术前扁桃体大小所决定，大多切除原有扁桃体的1/3~1/2，等离子刀头平咽腭弓，自上而下逐层消融扁桃体组织至理想大小，达到扩大咽腔的目的。该术式适用于各个年龄段扁桃体增生肥大的患儿，既解决了睡眠呼吸障碍，又保留了扁桃体免疫力功能，且刀头不会进入扁桃体周围隙，降低误伤大血管的风险。但不可用于慢性扁桃体反复发作者的治疗，遗留的扁桃体仍可反复感染。
2.4单纯打孔消融术
等离子刀头对扁桃体组织行纵向打孔而达到组织减容的目的，根据扁桃体的大小决定打孔数量，常规约3-6个，间距1~1.5cm，分散在扁桃体的上、中、下极，刀头下行至距离被膜约3~4mm，过深可引起大出血，过浅则术后效果不佳。同时为避免伤及颈部大血管，禁止横向打孔，最终使扁桃体组织向扁桃体窝内缩小至咽腭弓边缘即可。由于未损伤到被膜外的肌肉组织，术中出血减少，术后疼痛减轻，恢复正常饮食时间缩短。对于强烈要求保留扁桃体的OSAHS患儿，可以采取此种手段。但其最大的缺点是不能保证扁桃体消融的体积达到70%以上，因此不建议此方法为标准术式。
3与其他技术的对比
3.1与冷切法的对比
江春容等[2]进行的Meta分析纳入研究的患者达4162例，结果表明低温等离子较传统剥离术相比，缩短了手术时间、住院时间和恢复至正常饮食的时间，减少了术中出血量，减轻了术后疼痛程度，降低了术后并发症发生率，但延长了白膜脱落时间，且平均疼痛时间无显著差别。传统剥离术由于术中不断渗血造成视野不清楚，特别是反复发作的慢性扁桃体炎，与周围组织粘连严重，容易导致手术操作粗糙，切除扁桃体后必须使用棉球压迫数分钟后再检查扁桃体窝，遇到活动性出血时加用丝线缝扎或电凝。
而等离子边切边凝的功能，可及时止血，视野干净，操作熟练甚至可达到无血的程度，并且无需更换手术器械，刀头运动灵活，操控性强，有效缩短手术时间及控制出血。
3.2与其他热切法的对比
单极或双极电刀通过电切和电凝模式切除扁桃体，除操作工具不同，手术步骤与传统剥离法相同。其电切模式是连续的高频电流波，温度最高可达400摄氏度以上，电凝模式则是间隙性的电流波，温度相对较低时细胞就出现了凝固、碳化。尽管其热效应局限在表面，但是电火花的放散使其作用范围变得广泛，周围组织可受到波及。为减少热损伤，单极凝切法已被美国等发达国家普遍使用。Chang[3]将两者进行对比，结论是等离子术后疼痛更轻、活动恢复更快，但在手术时间、术中出血无明显优势。
超声刀工作原理是将电能转换为超声机械能使组织内水分汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解。术中基本无烟雾及焦痂，视野清楚，组织接近正常色泽，且不会对机体产生生理性电干扰，较安全地在重要器官和大血管旁操作，在切割组织的同时止血，可安全凝固5mm以下的血管。超声刀较等离子切除扁桃体的手术时间、术中出血、术后疼痛及费用都位于中等水平，尤其适于发生过扁桃体周围脓肿或发病时间长及瘢痕粘连明显的患者。
激光包括CO２激光、KTP激光、Nd:YAG激光，其作用原理是通过热效应和光化效应，具有良好的气化组织与凝固剂止血作用。半导体激光与等离子进行对比，两者均能有效解决阻塞性呼吸困难的症状，但等离子术后疼痛更轻，可能与其温度更低有关。
关于上述手术技术的对比，很多学者观点不一且仍在探讨中，甚至有人认为热切法会增加继发性出血的风险，应该废弃，目前暂无统一的看法，当然，各项技术均有利弊，我们也期待着将来有更好的科学技术不断被创新，不仅能减轻手术成本，同时也能将术中及术后并发症最小化。
4术后反应
4.1术后出血
扁桃体术后出血被认为是最严重的并且可威胁到生命的术后并发症之一，发生率大约在3%~5%，可分为原发性出血和继发性出血。术中止血是否彻底是原发性出血的关键，等离子通常能够做到术中精确止血，但对继发性出血是有一定影响的。英国国家扁桃体切除术审计结果显示等离子扁桃体术后出血率是冷切法的1.6到2.7倍[4]。可能与等离子术后白膜较厚，脱落时间较长，增加了感染机率有关。此外，热损伤导致的蛋白胶原变性形成薄层覆盖在扁桃体窝表面，其稳定性较差，当白膜脱落时不稳定的创面可再次引起出血。也有研究显示等离子会限制组织的炎性反应，由于血压升高或咽肌逐渐恢复正常活动时，可导致凝结不足的小动脉出血。等离子术后主观疼痛轻但白膜并未完全脱落，患者提前恢复了正常饮食而导致出血。也有学者认为等离子技术不会增加术后出血的风险。当然，引起术后出血的原因多种，其中包括手术技巧和经验，因此，建议术者应进行系统规范化的学习，增加操作经验，告知患者注意饮食控制，保持口腔清洁，连续监测术后情况，发生出血及时采取干预措施。
4.2术后疼痛
术后疼痛是扁桃体切除术后的主要症状，由于疼痛的耐受性和感知的主观性不同，造成其相对难以准确衡量。咽部疼痛一般认为的原因有以下几点：手术创伤；咽部肌肉纤维的暴露与损伤；扁桃体周围的迷走神经和舌咽神经感觉末梢暴露。此外，由于疼痛而限制了咽部肌肉的活动，降低了对扁桃体窝的清洁作用，可导致感染，反过来造成疼痛加重及出血。在术后前3天，等离子较其他技术疼痛轻，但后期无明显差异。
4.3术后白膜
伤口愈合分为三期：炎症期，增生期，重构期。等离子术后白膜形成时间早于传统冷切法，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体窝上成为保护层,可能由于对周围组织浸透较深，创面组织缺乏学供，导致白膜厚度较厚，尽管减少了对周围组织的刺激,但反而延迟了纤维组织的形成和炎性细胞的浸润,因此扁桃体窝恢复相对较慢，白膜脱落时间延长，10天左右开始脱落，大约2周脱落完全。扁桃体白膜的薄厚还有创面的平整度与清洁程度有很大的关系，随着术者手术熟练度的提高，等离子术后创面可更加平整。
总之，等离子手术费用较高，属于一次性卫材，且术后口腔异味大，但其高效、安全、微创的特点已广泛被全世界耳鼻喉科医生所认可。只有正确理解其工作原理，规范的技术培训，严格把握手术适应症，才能安全快速的完成手术。其应用于临床工作中的时间并不长，相信在我们不断探索的过程中，对它的了解会更加全面，应用前景也会越来越广阔。
参考文献
[1]蔡莉, 周卫华, 张海英. 低温等离子手术系统性能探讨[J]. 中国医学装备, 2009, 6(12): 24-25.
[2]江春容, 胡斌, 雍军, 等. 低温等离子射频消融术切除扁桃体的安全性及可行性 Meta 分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2014, 21(11): 604-610.
[3]KWChang. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy[J]. Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2016.
[4]DL Walner, SP Miller, et al. Coblation tonsillectomy in children: incidence of bleeding[J]. The Laryngoscope, 2012, 122(10): 2330-2336.
个人简介：贾璇（1991.10），女，汉族，四川省达州市。住院医师，硕士研究生，电子科技大学医学院附属妇女儿童医院?成都市妇女儿童中心医院，研究方向：儿童耳鼻咽喉头颈外科、咽喉反流。