王秀丽
新疆博湖县人民医院
摘要：目的:观察哺乳期放置宫内节育器后不良反应情况。方法:随机抽取放置宫内节育器育龄妇女3300例,其中哺乳期组1560例,非哺乳期组(对照组)1740例,两组进行观察节育环移位、异位、子宫探针穿孔、带器妊娠、因症取出、完全脱落等不良反应情况。结果:哺乳期组宫内节育器移位、异位情况、子宫探针穿孔与对照组比较有显著差异,P<0.05。带器妊娠、因症取出、完全脱落没有显著差异。结论:哺乳期放置宫内节育器更易移位、异位、子宫穿孔。哺乳期避孕应选用其他方法,待断乳转经后放置宫内节育器。
关键词：哺乳期；宫内节育器异位；移位；子宫探针穿孔
放置宫内节育器(IUD)是目前中国育龄妇女采用最普遍的避孕方法，它具有安全、简便、高效、可逆性强和经济并且取出后很快恢复生育能力，从而在众多避孕措施中，它为首选避孕方法，我国使用节育器的妇女占50%以上，尤以农村妇女为多。但在门诊实际工作中发现部分妇女放置节育器后引起移位且哺乳期者为多，影响节育器避孕效果，但存在一定的并发症，放置宫内节育器后仍会产生节育器异位、移位，子宫穿孔等并发症，特别是节育器异位容易导致子宫穿孔破裂、腹腔盆腔脏器穿孔等严重危害[1]。
1对象与方法
1.1对象：自2015年1月至2021年1月来我院放置宫内节育器的育龄妇女共3300例，其中哺乳期放置宫内节育器患者1560例，非哺乳期1740例，患者年龄24～46岁，平均31岁。孕次0～4次，分娩0～3次，有剖宫产史1840例，阴道分娩史1460例。
1.2.放置时间：阴道分娩后42天后和剖宫产后6个月后的哺乳期放置和非哺乳期月经干净3—7天。
1.3.诊断方法：放置后1、3、6和12个月进行随访，观察并记录带器妊娠、脱落、下移、因症取出及副反应发生情况。并根据病史、临床表现和妇科检查， B型超声和X线检查定位IUD情况。正确定位IUD所在部位。
1.4诊断标准：脱落是指节育环完全丢失；下移是指节育环位于子宫的下端，节育器的上缘应在距子宫内膜层大于0.5cm；宫内节育器异位根据其异位的部位不同分为三种类型：(1)部分嵌钝(宫内节育器部分嵌入子宫肌层)；(2)完全嵌钝(宫内节育器完全嵌入子宫肌层)；(3)节育器异位(节育器完全离开子宫，游离到腹腔、膀胱及直肠等处)[2]。
1.5统计学处理：计数资料采用卡方检验。
2结果
2.1一般情况
两组对象一般情况比较差异无统计学意义（p>0.05）,见表1.
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2.2见表2.从表2可见，带器妊娠、因症取出、完全脱落差异均无统计学意义（P > 0.05）。节育环下移、异位、探针穿孔均有显著性差异(P<0.05)。其中哺乳期发生节育环异位9例中， 7例宫内节育环部分或全部异位到子宫肌层，2例异位到子宫外。
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2.3移位部位及诊断：67例宫内节育器下移位到子宫下段，5例节育器部分嵌顿到子宫肌层，2例完全异位到子宫后壁，2例节育器子宫外异位（1例到膀胱壁，1例到结肠）。
2.4.异位节育器类型：节在节育环异位的9例中，爱母节育环占6例，宫型节育环占2例。
2.5探针穿孔18例，给予缩宫素治疗，严密观察72小时后离院。
2.6.临床表现： 314例(89.2%)患者于放置宫内节育器时或置器后出现不同程度的下腹坠胀不适、腰骶部酸痛，292例(82.95 %)出现不规则阴道流血，37例(10.5%)无自觉症状。
2.7 治疗方法及结果：306例节育环下移行常规取环术，6例行宫腔镜明确诊断并取出，另4例行剖腹探查术取出。
3讨论
3.1子宫穿孔是IUD放取手术的常见并发症，文献报道的发生率为0.3%（1:350—2500），由于子宫穿孔可能并发出血、脏器损伤和感染，处理不当可危及生命。[1] 目前放置宫内节育器多在哺乳期，此时宫壁薄软，手术操作粗暴或技术不够熟练，会使节育器部分或全部嵌入肌层，致节育器异位子宫外，造成脏器损伤。探针或放置器穿过薄软的宫壁，形成节育器异位。本组哺乳期放置的节育器发生异位的比例明显高于非哺乳期放置，哺乳期放置后，继续哺乳可引起子宫腔缩小致节育器嵌顿肌层。在子宫复旧过程中，对节育器产生挤压，使节育器像子宫深部异位，甚至异位与盆腹腔。节育器支架与宫腔不相协调，导致节育器下移。
3.2放置的IUD起异物作用，可致子宫排异性收缩，宫腔内压明显增高，长时间的宫缩至节育器嵌入肌层。宫内节育器的形状、大小与宫腔不适合，IUD过大与过小都将刺激子宫内膜损伤、出血、收缩、疼痛，增加移位率。
3.3某些类型的节育器如爱母记忆环两横臂末端较尖锐易嵌入肌层。如果上节育器过程中动作粗暴，推器速度过快、过猛，造成节育环的双臂猛地弹开，尖锐部分损伤子宫壁而致节育器嵌顿，本组中节育环异位10例中，有6例是爱母记忆环，9例是哺乳期子宫。节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，特别是哺乳期，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外[3];未经阴道生产者，宫颈管较紧，未扩张宫口或宫颈扩张不充分，暴力放置，也容易引起子宫穿孔。
3.4也有报道，放置节育器时间越长，异位所占比例越高，这可能是节育器作为异物反射刺激子宫内膜引起无菌性炎症反应，进一步刺激子宫平滑肌局部收缩而产生异位，子宫内膜有自我修复特性，最终保持原有完整性，以至于以后取宫内节育器时无法探及，致使多次取器失败。
3.5.预防：目前多在哺乳期放置宫内节育器，手术操作轻稳及提高放置技术是预防的关键。哺乳期或多次行人工流产术、有剖宫产史、子宫过度倾屈、子宫畸形者，放置节育器时应特别注意操作轻柔，避免损伤;对于高危对象，在手术时，手术后要使用B超监护。以节育手术常规为依据，严格掌握适应症及禁忌症。现今我国使用的IUD种类繁多，选择节育环要与宫腔大小、形态相符，在实际工作中要因人而异，注意个性化的选择节育器的种类、型号，操作者熟练掌握各种IUD的放置技术，提高测量宫腔基本功，严格掌握放置原则，上节育器过程中动作轻柔，推器速度不宜过快、过猛，以免节育环的双臂猛地弹开，尖锐部分损伤子宫壁而致节育器嵌顿，特别是哺乳期子宫，上述6例患者均为爱母环，9例为哺乳期可佐证。对于宫颈口较紧者或所放节育器需要扩张宫口者，应充分扩张后再放置。月经量偏多的育龄妇女可选择吲哚美辛或孕激素IUD[2]。放置宫内节育器的妇女月经过多时，最好不用子宫收缩剂。加强随访服务，早期发现并处理位置异常的IUD，减少并发症的发生。为最大程度降低宫内节育器异位的发生，应尽量避开哺乳期放置。
【参考文献】
[1]吴尚纯。降低与宫内节育器放、取操作相关的并发症。中国计划生育学杂志，2003,4（11）：214.?
[2]庄留琪.宫内节育器的不良事件及其防治[J].实用妇产科杂志，2008，24(3)：134.
?[3] 胡晓煜，杨光.官内节育器定位诊断.中国计划生育学杂志，2001，3(5)：312r7,