徐邦有
成都市双流区第二人民医院 四川 成都 610219
人体内存在多种器官，胆囊便属于其中之一，并且在消化系统中存在极大的作用，通过分泌出的胆汁能促进体内脂肪的吸收和消化，同时胆汁排空还能将一些微生物以及细菌携带出去，对人体的胆道起到一定的保护作用。但是伴随着人们生活水平以及生活习惯的改变，导致每年新增的胆囊疾病患者人数不断上升，这让患者的生活以及生命安全受到严重的威胁。
什么情况下需要进行胆囊切除术呢？一般分为三类。第一是有症状的胆囊疾病，例如：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；第二种无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等；最后一种是容易引起胆囊癌变的胆囊疾病。举一个例子，临床中出现胆囊息肉样病变的患者主要是自身胆囊壁向腔内以息肉状生长，导致患者出现该病症的主要因素为胆囊炎症，绝大部分情况下慢性胆囊炎与病变症状极为相似。现今国内医疗技术水平的不断提升，有效提升了胆囊息肉样病变的检出率，而最为主要的检出病症是胆固醇性息肉。通常腺瘤性息肉属于单发，且常发生在患者胆囊体部以及颈部，其息肉直径较大，生长速度极快，病理学上通常为异样高柱状上皮细胞，患者出现该病症必须给予早期诊断治疗。
临床中常规的胆囊切除术(开腹胆囊切除术)不仅对患者造成的创伤较大，并且术后患者还会出现一系列并发症。1987年，穆雷（Mouret）实施了首例电视腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜外科发展的新纪元由此到来。在我国，内地首例腹腔镜胆囊切除术在1991年2月19日由荀祖武进行。随后腹腔镜技术如雨后春笋一般在全国各地开展。腹腔镜技术成为二十一世纪最耀眼的外科发展之一。随着腹腔镜清晰度的提高，自动气腹机的问世和相关手术器械的改进，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快和手术时间短的优势渐渐显露，与常规切除术相对比，腹腔镜下胆囊切除术患者治疗后住院时间、手术时间、术后排气时间显著缩短，且术中出血量显著减少，在临床中得到了一致好评。腹腔镜手术通常是应用直径3mm至10mm的穿刺套管（Trocar）经穿刺孔进入腹腔内，再放入其他微创器械进入腹腔进行的手术。同时用冷光源（最常应用的是氙光源）提供照明，运用数字摄像技术将图像显示到监视器上。腹腔镜下胆囊切除术作为最早被广泛接受的手术，成功的关键在于手术器械的构造、使用方法以及使用技巧。常用的手术设备有摄像机及监视器、光源和光纤、气腹机及气腹针、腹腔镜、电动手术器械和电外科设备（电刀等）。而电动手术器械在腹腔镜下手术中充当着灵活的“人工手”的形象，这一员员“猛将”也分有几大类别——抓钳、弯分离钳、钛夹钳、剪刀、胆囊提取钳和冲洗吸引管等。
一、术前准备
心理护理提前做。应于术前一天访视患者，了解病情，检查术前准备是否完善。向其介绍手术方式，麻醉及手术有关注意事项，与病人进行良好的心理沟通，消除患者紧张焦虑的心情。同时，由于胆囊储备着消化液，应叮嘱患者禁食禁饮。手术时针对手术部位实行全面消毒，对患者实行气管插管麻醉处理，将患者体位调整为头高足低、左侧倾斜卧位。
二、术中操作步骤
选择脐下切口，并将气腹针置入，气腹机直接与二氧化碳钢瓶连接，由微电脑连续不断的监测腹腔压力，注入 CO2，创建人工气腹。
成人腹腔压力设置为13~15 mmHg，小儿为8~10mmHg。为保证患者的安全，术中先以低气流量充气，然后根据手术需要调节其流量。手术结束后，先关闭二氧化碳钢瓶总阀，放尽余气，按正常的关机顺序关机。
穿刺套管（Trocar）的放置通常有一孔法至四孔法，常用的为三孔及四孔法，其中一孔常开在人体肚脐下方，术后基本看不到。将 10 mm 的套管（Trocar）穿入其中，并置入腹腔镜仔细查看患者腹腔状况，查看胆囊与周围脏器有无粘连、胆囊大小以及形态等。于右锁骨中线肋缘下最相近位置注入 5 mm 套管（Trocar）。确认患者胆囊有无出现损伤，将胆囊三角区实行解剖，靠近胆囊壁游离，环切Hartmanns囊，结扎前充分显现解剖结构，特别是明确胆囊动脉、胆总管以及胆囊管，实行止血处理。胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。腹腔镜手术分离、切割、止血靠高频电刀来完成。由于使用电刀有一定的危险性，使用时为预防意外，应去除患者佩戴的金属物品，保证患者不接触手术床金属部分。负极板放置在患者肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，以便电流通过最短的途径安全返回电凝器，一切准备为了避免触电。
切除胆囊，夹闭胆囊管及胆囊动脉后，递电凝钩，顺-逆结合切除胆囊。取出胆囊时，用适宜大小的血管钳夹住，尖刀切开小口，吸净胆汁。若病因是胆囊结石，则还应递取石钳取出结石，最后取出胆囊。术中可调节电凝电切工作模式和使用功能。多功能冲洗泵分为正负压，正压功能用于冲洗手术野，负压功能吸引腹腔内的积血、积液，除去烟雾，保持手术野的干净和清晰。总而言之，腹腔镜的开机应按照以下顺序：气腹机、高频电刀、显示器、摄像机、冷光源；关机顺序则相反。
整个手术顺利完成后，排尽腹内残气，拔出套管，利用可吸收线依次缝合创口，并用敷料敷盖伤口。术后对患者的各项生命体征进行监测，同时给予患者抗生素（择期无症状的胆囊可不使用）、间断或持续吸氧治疗。若要查看切下的胆囊需送病理科检验。
三、术后注意事项
术后6小时全麻手术患者应采用去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。因术后患者疼痛感较轻，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环防止褥疮及血栓的发生。术后6小时即可让病人进少量流质饮食，避免高糖与高脂食物。一般术后7-9天伤口拆线，然后即可逐步恢复正常活动。
尽早察觉并发症。任何手术对人体来说都是一场面对侵袭的应激“战争”，或多或少会出现一些并发症。胆总管损伤、胆瘘、腹腔内出血、皮下气肿、胃肠道损伤，疼痛、发热、麻痹性肠梗阻等并发症在LC术后不可避免会发生，一旦出现，往往提示有严重的情况发生，更严重者甚至死亡（0.04%）。胆管解剖学上的变异都是正常的，不仅是手术的难题，更是常见的现象，文献报道一级肝门部肝胆管异常者达47.6%，其类型有左肝管缺如、右肝管缺如、迷走胆管等。胆管造影不能显示所有的胆管，更客观的只能靠外科学的游离和辨认。
高科技相当于高风险。目前我们面临着一些挑战，比如对二维图像的立体转换能力，需要更深入的局部解剖知识、更精湛的手术操作技术，因为需要不同视野提供不同的信息，所以需要选择不同的手术路径。专家忠告，不是方法决定手术的安全，外科医生才是手术安全的关键。一场手术更需要最好的视野、松弛的腹壁、足够的空间。当腹腔镜下遇到困难时，开腹是更好的选择。展望未来，更先进的技术也会诞生，腹腔镜外科只是外科历史长卷中的一章，但外科医生认真进取关心的态度才是让每位胆囊疾病患者更安心的关键。