吴仲根
中国医药大学 110001
摘要：肌少症已经被纳入ICD．10疾病编码中，也逐渐受人们的注意。其全称为肌肉减少症(sarcopenia)，这在国内还被称作做肌肉衰减综合症、少肌症等。肌少症是一种老年综合症，它和年龄、疾病、营养不良、激素水平都有关系。肌少症的症状是骨骼肌的质量和力量都慢慢消失，最后发展成为瘫痪、残疾，更有甚者可能会死亡。肌少症在重症监护病房(ICU)出现会十分寻常，而且在年龄较大的群体里病发率会比较高。研究在ICU中患有肌少症的老年人的发病机制和相应的治疗方法，更重要的是对医学营养治疗有现实临床意义。
关键词：肌少症；重症；老年病人；影响；营养治疗
引言：肌少症纳入ICD．10疾病编码后，人们对其也更加关注，相关的诊断流程和治疗方法研究更多了。因为ICU中的肌少症病人死亡率普遍比较高，所以住院事件和使用呼吸机的时间都比一般病人要长，而且肌少症能够预测ICU病人的结局。很多ICU的老龄患者都患有肌少症，如果采用医学营养治疗能够有效地减少住院时间，效果好的话还可以减少死亡人数。如今常常采用运动、康复、药物、营养这几个方法治疗肌少症。在营养治疗的方面，氨基酸对于肌肉蛋白质合成有很好的效果，氨基酸和它的代谢产物对ICU肌少症的影响非常值得研究。
1ICU老年肌少症的发病机制
1.1炎症
已有相关的学者对老人的慢性炎症状态进行了研究认为有不好的后果。免疫衰老和脂肪组织分泌细胞因子的增加会造成慢性炎症。高水平的白介素一6(IL-6)，白介素．1(IL-1)，肿瘤坏死因子-和C一反应蛋白(CRP)都会使得年龄较高的人群更加容易发病和死亡。其中值得注意的就是显示衰老过程的低度炎症和肌少症的生理机制相同的情况，如果老人体内的血清炎症因子表达很高的话，那么慢性炎症的发展就会加速，最后造成肌少症病状的产生。
1.2营养不良
老年肌少症的诱因还有营养不良。近期有学者进行了相关研究发现，全身的肌肉占比较少的人住院时间会比肌肉占比大懂得人时间要长，甚至死亡率也相对较高，大部分人认为营养不良还会再不知不觉中使得人的肌肉量减少和产生功能障碍。在能够自由行走的老年人中大概有5％～10％的老人会存在营养不良的现象，而住院的老人就是绝大部分有有营养不良的情况。在ICU中，营养不良的老年人死亡率要明显高于和营养良好的老年病人，这就表示营养状况对于老年群体是十分重要的。显然，在ICU里面的老年病人身体状况都是很不乐观的，他们的身体很虚肉，这些病人还可能同时存在多种不能口服摄入的情况，并且营养风险很大。如果和另外的急性病种一起出现的时候，ICU中老年患者的营养风险就会巨增。所以对于ICU老年住院病人，营养不良加大肌肉的消耗，导致肌少症的普遍发生[1]。
1.3脓毒症导致肌少症
1.3.1脓毒症导致肌肉力量的降低
肌肉的力量是判断肌少症的一个很关键的参数。在最开始，相关学者用呼吸肌收缩性能来评价脓毒症，研究的结果显示，注射了内毒素的实验狗产生了呼吸衰竭的现象。之后又对不同种类的动物进行实验发现，隔肌收缩功能的降低与脓毒症和感染有很大的关系。如果呼吸肌力量降低，那么在几小时的时间之内就会使得脓毒症迅速发展，而且肌肉力量下降的情况还出现在隔膜质量和蛋白质含量降低之前。有相关的研究还显示，外周肌肉力量的降低也与脓毒症有关。呼吸肌比肢体肌肉更加容易因为脓毒症而受到伤害，如果呼吸肌开始产生无力的状况，那么很大程度上是脓毒症诱导的肌病发生的预警。
1.3.2脓毒症导致肌肉质量的降低
除了肌肉力量外，肌肉质量也是一个对肌少症有评价作用的变量。肌肉力量降低是急性肌少症产生的一个重要生理变化特点，但对于慢性肌少症来说，蛋白水解的增加和蛋白合成减少会导致肌肉质量降低，从而成为诱导肌少症发生的因素。长期性的脓毒症使得骨骼肌和呼吸肌的消耗越来越大。在恶性肺部感染的动物模型当中，蛋白质受到损伤、身体肌肉量降低、受到损伤的损肌肉再次生长的数据都表示脓毒症使得肌肉无力还有肌肉质量丧失这个原因。
1.3.3脓毒症改变肌肉生物能学
脓毒症对线粒体的正常运作有阻碍作用，对呼吸肌和四肢的肌肉都有很大的影响，上述情况是因为脓毒症对肌肉功能会产生障碍，这是老年人普遍患有严重肌少症的原因之一。骨骼的结构和功能都会随着年龄的增长而变弱，进而形成肌少症。潜在的受损肌肉机制显示肌肉细胞损伤的很大部分原因是因为线粒体的运作不正常。机制和异常的线粒体动力学有关，减少细胞器生物发生和通过线粒体白噬，线粒体DNA(mtDNA)损伤和代谢紊乱，促凋亡信号，和氧化应激等。而脓毒症导致细胞线粒体损伤已经是一个广泛的共识，这在老年ICU病人中极为普遍[2]。
2ICU肌少症的营养治疗
据病因，康复、药物、运动、营养这几个都是治疗肌少症的有效方法。营养不良对于肌少症的发生有促使作用。主要的调理方法就是提高蛋白质含量、补充抗氧化剂、各类维生素、各种微量元素、∞一3脂肪酸、13-羟基一B．甲基丁酸。其中四肢肌肉质量和蛋白质吸收量相关。中国营养学会建议肌少症患者蛋白质的摄入量在1．0～1．5g／(kg·d)之间，尽量一半以上都是优质蛋白，而且一天中的每一顿都应该平均。使用富含亮氨酸等支链氨基酸的质蛋白可以防治老年性肌少症，其摄入量在30～409／d中，分两次服用，以口服营养支持(ONS)为主。亮氨酸对于肌肉质量的降低和肌肉的减少有很好的阻碍作用，其中的一个机制是转化成为HMB。在重症医学的范围中，营养治疗是很重要的一个部分。由于老年患病人群普遍存在胃口不好、胃肠功能恢复慢、胃排空时间长这些情况，如果使用较多的亮氨酸或者是氨基酸复合制剂是不具备可行性的。所以，通过服用HMB的方式是具有一定可行性的，一般的用量为3g／d；HMB是亮氨酸的生成物，它对于肌少症治疗产生作用的方法为增加蛋白质和减少蛋白质分解。还有研究数据显示，HMB对于促进氮平衡也有作用，也可以降低ICU病人尿液中的3一甲基组氨酸(3．MH)浓度，降低肌肉蛋白分解水平。另外，口服补充7dHMB对ICU慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人有好处，显示HMB存在抗炎和抗代谢的可能性，还可以对COPD病人的肺功能有改善的作用。有动物模型检验了HMB有预防脓毒症诱导的小鼠膈肌功能障碍的作用。感染会导致严重的呼吸肌无力，现在还没有相关研究能够很好地解决这个问题。HMB能阻断脓毒症诱导的半胱天冬酶、蛋白酶体和PKR激活，证明补充HMB能显著减轻脓毒症诱导的膈肌无力，并增加膈肌力量[3]。
结语
总的来说，对于ICU的病人而言，应该普及适量喂养减少营养并发症的目标，从而减少营养不良和肌少症的产生。由于越来越多的老年人患有肌少症，我们应该多多关注重症老年肌少症，不断提高医疗水平，对肌少症的相关研究不断深化，研究出能够减轻甚至逆转肌肉损失的干预措施，使得营养治疗有可行性。
参考文献：
[1]张栌尹,莫永珍.老年住院病人肌少症合并认知功能障碍的影响因素分析[J].实用老年医学,2021,35(01):10-14.
[2]王树英,阎渭清.肌少症对重症老年病人的影响及营养治疗[J].肠外与肠内营养,2019,26(05):300-305.
[3]李爱仙,彭南海.COPD合并肌少症病人营养与运动干预的护理研究进展[J].肠外与肠内营养,2017,24(05):314-317.