汪汝渊
云南大学附属医院 云南 昆明 650021
患者女性，52岁，体重指数22.48kg/㎡。因“反复头昏1月余，加重1天“入院。在急诊三次以上测静息血压均高于正常上限，最高血压为190/100mmHg，给予乌拉地尔持续静滴，血压控制在100-120/70-80mmHg，以“高血压3级”收住院。父母有高血压病史，均因为脑出血死亡。查体：血压：130/72mmHg，神情，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其余查体无异常。诊断1.高血压病3级 2.脑供血不足。入住心内科后给予维持降压治疗，硝苯地平控释片，30mg，po，st（11/12）；缬沙坦氨氯地平片，80mg，po，qd（11/12—13/12），美托洛尔缓释片，47.5mg，po，qd。同时给予心脑血管疾病二级预防用药及相应的对症支持治疗。 12月13日，患者血压下降太低，为90/64mmHg，考虑为药物作用太强导致，因此调整为为缬沙坦胶囊，80mg，po，qd。之后患者血压维持在100/80mmHg左右，头昏症状明显改善。出院后继续服用上述降压药及阿司匹林、阿托伐他汀等二级预防用药。
1.患者门诊就诊时最高血压为190/100mmHg，虽然还未达到高血压急症诊断标准，但是，目前的高血压已经导致患者出现了头昏，视物模糊及耳鸣，说明目前的高血压已经对神经系统造成了一定的损伤，有脑供血不足的表现，因此，目前患者血压需要积极进行控制。患者如果在短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg或（和）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损伤。应当积极进行干预，以预防进行性或不可逆性器官损害，降低死亡率。 [1]。该患者入院的生化检查发现血糖稍有升高，其余均无异常，考虑为应激性血糖升高，而且心脏彩超提示患者无相关心血管疾病，但是，该患者父母有高血压病史，均因为脑出血死亡，说明该患者的高血压有家族史倾向，因此从这点来看，该患者属于很高危患者，结合患者此次发病情况，需要进行降压治疗[2][3]。并且需要缓慢降压，降压目标为160/100mmHg。对于该患者，可以选择的药物有硝普钠和乌拉地尔[1][2]。就目前临床疗效观察，乌拉地尔和硝普钠都具有良好的控制血压的作用。硝普钠可直接作用于血管，可立即发挥作用。乌拉地尔静注后需15分钟起效。硝普钠最终代谢产物硫氰酸盐，主要通过肾脏排泄，肾功能正常者硫氰酸盐排泄时间为3天，肾功能不良者排泄减慢，会引起氰化物中毒。硝普钠可引起心率增快。乌拉地尔代谢产物无药理活性，主要经肾排泄，其余经肝脏代谢消除。该药可以抑制反射性心率增快[4]。但是从药物经济学方面来看，硝普钠所需费用明显低于乌拉地尔，可以明显降低患者经济负担[5]。综合以上，该患者目前肾功能良好，从经济学上考虑，该患者更适合于选择硝普钠。
2患者入院后，高血压已经明确诊断。对于已经明确诊断的黄种人高血压患者，目前作为一线治疗的药物包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂。
降压治疗的主要目的是获得并维持目标血压，对于该患者，结合其发病情况盒耐受程度，其长时间控制血压目标应低于140/100mmHg[1][2]。该患者入院时即使用三联降压药物（美托洛尔缓释片、缬沙坦氨氯地平片），考虑患者血压控制不好，还临时给予了一次硝苯地平控释片。随着降压药物作用的发挥，该患者入院后血压一直持续下降，头昏症状持续不缓解，直至12月13日，患者血压已经降至90/64mmHg，考虑药物作用太强导致，因此将缬沙坦氨氯地平片更换为缬沙坦，之后患者血压维持在100/80mmHg左右，头昏症状明显改善。由此可见，该患者的降压方案及策略都太过剧烈，导致患者出现了低血压，而且患者长期的降压目标也偏低，这对患者机体重要器官灌注及长期预后是不利的[1][2][3]。
3.该患者的降压方案经过调整，最终确定为缬沙坦钾和美托洛尔，虽然最新2014美国成人高血压管理指将β-受体阻滞剂列为二线降压药物，不作为首选，但是从长期大量临床试验可知，美托洛尔对心肌具有负性作用，同时还可以抑制交感活性，减少儿茶酚胺的分泌，降低其对心肌组织的毒性作用，可以抑制心肌重构，保护心脏功能，改善患者预后，降低病死率[6]。缬沙坦属于ARB类，属于一线降压药物，其可以阻止AngⅡ与AT1受体结合，抑制血管收缩，同时还可以一定程度上抑制醛固酮的分泌，可以抑制心肌重构，保护心脏功能，改善患者预后，降低病死率。所以从患者选择的药物种类来看，是合理的。
4.小结
高血压急症患者需要紧急降压，但是48小时内血压不低于160/100mmHg，避免引起器官灌注不足。对于已经确诊为高血压的患者，目前作为一线的降压药物包括ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂，根据2014美国成人高血压管理指南，对于亚洲人种，这四种药物之间没有优劣之分，但是降压的策略缺需要斟酌，应当缓慢、平稳降压，起始方案不可太过剧烈，避免引其低血压。美托洛尔虽然被列为了二线降压药。但是其对心脏具有独特的保护机制，在有心衰、心肌梗死，伴有高血压的患者，除了RAAS系统阻断剂必需以外，β受体阻滞剂时不可或缺的，因为其可以明显改善这类患者的预后，减少死亡率。
参考文献：
[1].陆再英,钟南山等.内科学(第7版) [M],251-266.
[2].刘力生等.中国高血压防治指南（2005 年修订版 全文) [M]:19-22
[3]. 王鸿懿,孙宁玲等. 2014美国成人高血压管理指南介绍[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2014,6(1):74-82.
[4]苏定冯,陈丰原等.心血管药理学（第4版）[M]：340,363-365.
[5]王家伟. 乌拉地尔和硝普钠治疗高血压的成本--效果分析[J].中国药师，2007,10(9):924-925.
[6] 苏定冯,陈丰原等.心血管药理学（第4版）[M]：1-2,231-232.