任宇珂 任劲松
江阴市中医外科医院 江苏江阴 214400
摘要：本文对下肢静脉性溃疡的病因、病机、中医治疗进展进行了阐述，结合笔者自身临床心得体会，归纳分析中医治疗下肢静脉性溃疡的特点
关键词：下肢静脉性溃疡、外治法、中医
下肢静脉性溃疡（Venous leg ulcer，VLU）是慢性下肢静脉功能不全最严重的并发症之一，中医称之为“臁疮”，俗称“老烂脚”。此病经久不愈，抑或愈合反复发作，继发感染则溃疡化脓，损伤血络则溢血不止，损伤筋骨则形成慢性骨膜炎，少数病人可因缠绵多年不愈而导致岩变。西医治疗本病多集中在防止疮面感染和对创面进行保护、外用生长因子等措施上，总体疗效不理想。而本病则是中医外科诊治的优势病种之一，有较独特的理论体系和诊治经验。笔者运用中医理论为指导，采用内服和外敷相结合的方法，去弊创新，治疗此类疾病，取得了一定的经验和疗效，特总结报告如下
【病因病机】
本病起因为站立过长时间或负重过度，导致小腿筋脉横解，瘀阻脉络，肌肤失养，瘀久化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成[1]。
国内知名学者唐汉钧教授等认为本虚、瘀滞及腐变是臁疮的主要发病因素，其病机演变为“始于虚，变于瘀，坏于腐”[2]。“虚”是因，虚之为病多由于禀赋不足、脾胃虚弱；“瘀”是病理基础，经络阻滞，气血运行不畅，肌肤失养，久则成瘀；“腐”为果，瘀久蕴热，至皮损肉烂筋腐。反之，“腐”至肌肤、经脉溃腐损伤进一步加重“瘀”，瘀腐日久，津液亏损，又进一步加重“虚”的程度。在临床治疗上紧紧围绕虚、瘀、腐这三个方面，屡有良效。
【辩证论治】
1.内治法：
1.1 气滞血瘀证：
主证：疮面腐肉不脱，干结，苍白，周围皮色暗，黑肉芽色淡；四肢觉沉，舌淡紫，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法：行气活血，祛瘀生新；方药：柴胡疏肝散、桃红四物汤加减。
1.2 湿热下注证：
主证：滋水淋漓恶臭，疮面腐暗，小腿青筋怒张，红肿疼痛，局部发痒；常伴口渴、便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，和营解毒；方药：二妙丸合五神汤加减。
1.3脾虚湿盛证：
主证：滋水清稀，无异味，早宽暮肿，局部漫肿，体倦乏力，食少，舌质淡，苔腻，脉濡弱。
治法：健脾祛湿；方药：补中益气汤加减。
1.4 气血俱虚型：
主证：病程日久，形体消瘦，坏死物脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，面白无华，舌淡苔少，脉细无力。
治法：补气养血；方药：八珍汤加减。
2．外治法
外用药是治疗臁疮的重要手段，也是中医治疗本病的特色，外敷药能直接通过接触皮肤，经皮渗透进入肌肉层，其治疗准则是：清热解毒、祛腐生肌、活络止痛[3]。
2.1 初期：（1）红肿热痛者，用金黄膏清热解毒，散瘀止痛。（2）红肿作痒周围伴发湿疹者，用青黛膏敷贴，或以青黛散扑之，收湿止痒、清热解毒。（3）破烂滋水，溃脓，腐肉不脱者，用九二丹摻后，再以金黄膏盖贴，清热解毒、提脓祛腐。（4）疮面有污秽坏死的坚硬基底，或复以枯萎色泽的肉芽，分泌物恶臭的，改九一丹为八二丹或七三丹，祛除污秽或坏死组织，溶解坚硬的基底和肉芽、脓性分泌物。对升丹过敏者，可改用黑虎丹或青八宝丹。此期换药周期视分泌物多少而定，一般5-7天换药一次，分泌物较多者3-5天，红肿疼痛或滋水恶臭者每日一次。
2.2 后期：（1）疮面红润呈颗粒状肉芽，仅有浆液性渗液者，掺生肌散后用白玉膏盖贴，生肌收口。（2）疮面尚有残留腐肉者，用九一丹，红油膏外敷祛腐生肌。
（3）胬肉外翻，突出疮外者，先用平胬丹平胬，待胬肉去尽后再用生肌散、外盖白玉膏（宜薄），此期换药周期宜长，一般可7天换药一次。
【现代中医文献临床经验】
现代中医对本病内治法的分型和用药虽然各有差异，但大多围绕“瘀、腐、虚”这三者病因病机的侧重而分，仅分型粗细不同而已。刘明[4]等认为中医症候特点与溃疡病因诊断有密切关系，较有新意，他认为分为4个证型：湿热下注型，多指单纯静脉性溃疡；血瘀湿盛型，多见于合并淋巴水肿者；气虚血瘀型，多见于合并肢体动脉缺血性疾病者；气阴两虚型，合并糖尿病者多见。同时，现代各医家对本病的外治疗法阐述也较多，有各种剂型的中药外敷法、针灸疗法、熏洗疗法等，但阐述较好的还是中药外敷法，如康氏[5]应用愈疮散治疗60例下肢溃疡患者，治愈率50%。严洪初学者[6]应用长皮膏对137例下肢溃疡患者进行施治，最终溃疡面全部愈合。刘明等[7]使用自制凉血散瘀软膏治疗下肢静脉性溃疡90例，总有效率96.7%，以上各外治方虽组方各不相同，但都基于病因病机中“瘀”为根本，故各方均以乳香、没药、丹参，红花，鸡血藤等活血化瘀为主，再加入轻粉、锡类散等药配伍，通过临床用药观察，确实疗效显著。
【个人诊治体会】
本病经久不愈，或虽经收口，每因损伤而诱发，严重影响患者的生活质量，而且治疗过程漫长，患者依从性差，疗效更受影响。笔者通过临床观察和对前辈临诊经验的总结，谈体会如下：首先，本病应该内治和外治相结合，标本兼治，才能明显提高疗效，缩短疗程。内治法证型多样，但“补虚祛瘀”是治疗大法，且贯穿始终，补虚则侧重补肾及脾胃，久病及肾，而脾胃为气血生化之之源，且脾主肌肉，脾胃旺则元气足，所以六味地黄丸、补中益气丸是笔者常用方剂。
其次，应积极对因治疗，要嘱咐患者注意患肢抬高，减少静脉压力，改善局部营养状况，瘀化则生肌。对久站久立患者，则佩带弹力绷带，一则改善静脉回流，再则对患肢皮肤有一个较好的保护，避免二次损伤。弹力绷带一般同时配二卷，并教会患者正确的佩带方法，以备患者自行在家中更换、清洗，一般晚上放松，早上起床佩带，从踝部上方往上缠绑弹力绷带至腘窝部，呈叠瓦状，均匀平服，稍紧。
还有在换药的周期上，笔者的体会是宜长，不宜过短，一般滋水渗液不多时，可5-7天更换一次敷料，渗液较多者，也是3-5天换药一次，一则此病治疗周期长，如果换药频繁，不利于患者建立战胜疾病的信心，导致依从性变差，治疗失败；再者，减少换药次数，也就减少了操作时消毒剂对创面的机械、化学损伤，同理，每次换药时，用碘伏纱布轻柔地擦去表面的渗出液即可，不要为追求创面的无菌而反复用消毒剂擦洗消毒。
还有最重要的一点，适当的“偎脓”有利于祛腐，有利于生肌。有研究表明[8]，经外用中药“偎”出之脓，是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的蛋白质和白细胞，这类渗出不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面四周上皮生长。最后，在换药的同时，要多注意创面及四周皮肤有无湿疹表现，因为创面敷贴时间长，再加上滋水刺激，很容易产生湿疹。而一旦有了湿疹，创面会在短时间内迅速扩大，所以要及时发现、及时外涂青黛膏，或用三黄洗剂、炉甘石洗剂外涂，渗出明显者，可予2-3%硼酸溶液或10%黄柏溶液湿敷。待湿疹控制后再恢复正常换药。
【参考文献】
[1]李曰庆主编，中医外科学。北京：中国中医药出版社[M]，2012；（8）：312-313
[2]唐汉钧，张士云，程亦勤等。复黄生肌愈疮油膏对减少慢性皮肤溃疡瘢痕形成的临床观察[J]。上海中医药杂志，2001,8（8）：26
[3]王永炎，王沛主编，今日中医外科，北京：人民卫生出版社，2000；（1）：249-252
[4]刘明，候玉芬，程志新等，静脉性溃疡及多因复杂性溃疡的中西医结合治疗[J]。山东中医药大学学报，2008,32（2）：128
[5]康煜冬，愈疮散治疗下肢慢性溃疡的临床及实验观察[J]。北京中医，2000（2）：31
[6]严洪初，王玉松，长皮膏治疗体表慢性溃疡137例[J]。实用中医药杂志，2002,18（4）：4
[7]刘明，张玥，李春梅，外敷凉血散瘀软膏治疗下肢静脉性溃疡的临床研究[J]。中医外治杂志，2005,14（3）：13
[8]天津医院骨科，临床骨科学，创伤。北京：人民卫生出版社，1973,116