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胆囊结石:胆囊切除还是保胆取石?

发表时间：2021/1/7 来源：《医师在线》2020年8月15期作者：刘强

[导读]

刘强
（筠连县人民医院，四川筠连 645250）
胆囊结石病，是一种常见病，也是普外科的常见手术之一。但是对胆囊结石的治疗方式有着不同的主张，争论的要点是将胆囊切除还是保胆取石。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆囊切除手术，具有创伤小以及术后恢复快的优势，是治疗胆囊疾病的主要方式，受到广泛的推广。不过，一旦切除胆囊以后，可能出现消化不良和胆囊切除术后综合征等一系列问题。内镜微创保胆取石应用胆道镜、腹腔镜等微创技术达到去除结石并且保留胆囊的目的，阻止其进一步推广的问题在于结石复发率极高，缺少大量的临床探究。面对于胆囊结石我们应当怎么办，是面临的首要问题。
1保胆取石的治疗原理
切开胆囊取出结石的保留胆囊手术并非新手术，对于不适合应用于手术切除的急性胆囊炎合并胆囊结石患者，有时采取切开胆囊取出结石并行胆囊造瘘的方式，此种保留胆囊手术被称之为被动型保胆手术，病人恢复以后胆囊功能表现基本正常。近些年出现的以保留胆囊功能为主要目的，切开胆囊取出结石的保胆取石称之为主动型保胆手术。其中，主动型保胆手术一般经历了两个发展时期。
（1）旧式保胆取石。经小切口开腹，找到胆囊底部以后切开胆囊，使用机械设备将结石取出，然后修复胆囊。在以往时期，因为科学技术水平较低。机械设备滞后，因此胆囊切开取石手术较为粗放，结石取净率较低，手术遗留结石残留，增加了胆囊结石的发病率，以往旧的保留胆囊取石方式逐渐别摒弃。
（2）新式保胆取石。主要是指内镜微创保胆取石术。使用软性或者是硬性胆道镜进入胆囊中进行检查以及治疗，内径直视下进行观察，可以查看到胆囊内和胆囊粘膜中的细小结石。对于怀疑存在肝内外胆管结石或者是其他胆道疾的患者，可以经过胆囊管纤维胆道镜进行检查，利用监视器获取其他术者的帮助，治疗效果较佳。
2切除胆囊和保留胆囊手术的利弊
（1）切除胆囊手术。①选择的理由:将胆囊切除不仅仅是因为胆囊内包含结石，同时还因为能够生长结石。有过结石以及炎症的胆囊存在着癌变的可能性，虽然癌变率非常低。而且保胆取石的技术有限，手术以后复发率极高。②优点:可以解决胆囊结石以及息肉样病变，切除胆囊，不会再长胆囊结石以及息肉，确保问题被一次性解决，无将来产生胆囊癌变的可能性。③弊端:常因胆管变异，无法避免医源性胆道损伤问题，胆汁的肠肝循环和脂代谢有所改变。做完手术以后可能产生消化不良现象，胆总管结石的发生率非常高，结肠癌发病率升高，胆囊免疫功能缺失。

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④存在的问题；以往传统理念觉得胆囊是可有可无的器官，完全不重视胆囊在代谢和消化等方面产生的功能。腹腔镜胆囊切除成为了治疗胆囊结石的一项基本标准，可是也同样导致无辜的胆囊被滥杀。
（2）保留胆囊手术。①选择的理由:既可以治疗胆囊疾病，还可以保存器官，是胆道外科治疗的主要目标。新式和旧式保胆取石有着明显的区别，利用内镜能够直接查看胆囊腔中的黏膜情况，使用取石器械将结石和息肉取出，残留率降低。同时还可以掌控保胆手术的适应症，效果较佳。②优点:重视胆囊功能的体现，保护胆囊的存在。新式的保胆取石手术，手术五年以后的复发率为2%。结合术后利胆等保健治疗，复发率持续降低，有利于保持生理平衡性，恢复真正的健康。③弊端:以往旧式保胆取石术难以看到胆囊内的实际情况，使用取石钳夹取结石，因此难以确保彻底取石，五年内复发率高达30%。在市场经济的影响之下，只是依照患者主观愿望确定保胆手术，凸显出人性化，忽略了伦理学的基本要求。④存在的问题:保胆手术适应症扩大化，对于充满型胆囊结石以及胆囊萎缩等情况，仍然存在着主动性保胆的手术的应用报道。同时没有明确胆石成因，预防效果不高。
3胆囊切除和保胆手术的选择
对于不同类型的胆囊结石患者来讲，胆囊结石和合并症情况不同，怎样合理选择，才是最终能否受益的关键。通过相关实践得出，有的胆囊无法保留，必须切除，不然的话将会为病人带来的并发症，从而造成更多的损失。因此，明确界定保胆手术的适应范围有利于保胆手术发展。当前阶段，微创保胆手术的适应症表现为：胆囊结石和胆囊息肉，有依据证明胆囊还有功能或者是取石术后胆囊功能能够恢复，胆总管以及胆囊管通畅，病员本人需向主管医生提出明确的保胆要求。合并为以下情况为微创保胆取石手术的禁忌，必须切除胆囊，胆囊壁局限性增厚并未排除胆囊癌，胆囊结石诱发急性化脓或者是其他严重的并发症，胆囊管以及胆总管梗阻，又无法即时解除。胃大部分切除的患者，糖尿病治疗效果欠佳者。所以实施保胆手术的单位除了胆道镜和腹腔镜之外，还必须有着快速冰冻切片病理检查的条件，必要的情况下进行术中超声或者是胆道造影设备，以此保持保胆手术有着极高的效果。影响保胆手术后胆囊功能的因素有很多种，患者自身的条件非常重要，当不重视任何一项因素的话，都会产生保胆失败现象。所以务必重视各项因素。
以上所述，切除胆囊还是保留胆囊取石，争议的关键点在于复发问题，切除胆囊虽然将胆囊切除，避免了再次手术的可能性，不过也否定了胆囊的功能，手术以后使病人面临着诸多难题。而保胆取石虽然将胆囊保存，保持了结构的完善性，不过手术以后容易复发在无法躲避的重要难题。所以，每个人的情况都不同，还需要认真听听你的主治医生的建议。