陈江 夏小学
长兴县人民医院（浙医二院长兴院区） 浙江 湖州 313100
【摘要】目的：探讨分析基于慢病管理和双向转诊的区域分级诊疗信息化建设。方法：2019年11月至2020年10月，基于慢性病管理、双向转诊制度，在原有区域信息化建设的基础上，升级改造了分级诊疗信息化模块，并分析信息化建设的运行效果。结果：完成信息化建设后，医共体集团牵头医院的医师可通过信息化手段与基层医疗机构（包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其下属医疗站）的签约医师进行便捷的沟通交流，经医共体牵头医院医师指导，以区域某城市社区卫生服务中心为例，在研究期间共收治13251例患者，其中1372例患者诊断不明，在远程会诊后，1147例患者留在基层治疗，190例患者转入上级医院，5例患者去向不明。目前，本地区智慧医疗覆盖率达到100%，县域内就诊率达90.16％，基层就诊率相较从前增长21.95％，达68.95％。职工医保医基金支出同期下降13.26%，城乡居民医保医基金支出同期下降16.34%。结论：基于慢病管理和双向转诊的区域分级诊疗信息化建设可增加各级医疗机构的交流频率，可实现远程会诊，患者无需辗转各个医院便可得到有效治疗，而基层医疗机构医师可在高级医院医师指导下，为患者提供更佳的诊疗服务，不但提高基层医院的就诊率及治疗效果，还可提高基层医院的经济效益，减少患者在各医院间来回奔波，实现看病治疗最多跑一次性。
关键词：慢病管理；双向转诊；区域分级诊疗；信息化建设
分级诊疗是我国为了推行“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的有序就医格局而提出的医疗工作新要求，也是我国医药卫生体制改革中的重点，全国卫生与健康大会将这一任务作为我国五大基本医疗卫生制度之一，并将其列为目前急需解决的重要问题之一[1]。现今，因医疗资源相对不足、优质医疗资源分布不均、医疗设备配套有待完善、信息化建设不够完善等问题，严重影响我国分级诊疗体系的建设与运行，无法为更多患者提供更有效的诊疗服务，也给很多医疗机构造成了严重的服务压力[2]。本文简单阐述基于慢病管理和双向转诊的区域分级诊疗信息化建设。
1.明确各级医疗机构的转诊职责，将分级诊疗制度落到实处
为了将分级诊疗制度进一步落实到位，医疗机构必须彻底贯彻分级诊疗制度，医护人员应结合患者的病情评估结果以及治疗难易程度，确定患者是否符合分级转诊标准，安排患者转诊，并主动承担预约医生，与预约医生沟通交流，详细阐述患者的临床疾病与主要表现，让接诊医生做到心里有数，实现转诊无缝对接，能够迅速辅助患者完成一系列诊疗工作。医共体牵头医院双向转诊负责人必须为基层医院向上转诊的患者提供优质服务，优先安排上转的患者，为其提供便捷的接诊、检查、治疗及住院等综合服务；并利用信息化平台及时帮助预约相应的专家号，将患者的相关病历资料发给专家，让专家快速为患者提供诊疗服务，促使患者得到有效治疗。基层医院为患者转诊时，还需向上级医院提供患者的历史的检验检查资料、诊断结果、临床治疗信息与后续治疗方案等，避免患者因重复检查而支出不必要的花销。也能为上级医院医护人员开展医疗服务提供相应的数据支撑。再者，各级医院均需针对分级诊疗开展系统管理，强化医共体集团内部及医共体集团之间的配合，理顺各种疾病的分级诊疗体系，形成可靠、稳定的制度体系[3]。
2.提高基层医院的首诊能力，健全会诊远程指导机制
实施分级诊疗信息化建设后，为了让患者得到高质量医疗服务，还需完善、健全远程会诊指导机制，不断提高基层医院的医疗服务能力。
随着医疗改革的深入，基层医院的慢性病服务能力明显提升，但是基层签约医师的首诊能力还存在一定缺陷，还有很大的提升空间，与医共体牵头医院的专科医生比较有很大的差距。医护人员需做到心中有数，在遇到无法确诊或是存在疑问的病例时，需及时向上级医院专家求助请教，及时发起远程会诊，在专家的远程会诊指导下完成患者的首诊工作，保证患者疾病诊断的准确性，降低疾病误诊率与漏诊率。健全会诊远程指导机制过程中，必须明确上级合作医院对基层医院的相关帮扶内容，确定相关专家的实际业务指导责任，如详细指导对象、详细指导科室等等，从而保证会诊远程指导的相关机制[4]。
3.确定预约管理制度，促使轻症患者形成基层医院首诊的意识
因为基层医院转诊至上级医院的患者有优先就诊权，在预约挂号方面更为便捷。但医疗机构必须进一步确定预约管理制度，在发现需要专家诊断、治疗的疑难重症患者，及时利用网络技术与相关专家取得联系，进行远程会诊。基层医院可通过信息化技术及时预约到上级医院专家会诊，这一过程可有效减少患者的看病成本，还可节省患者的等待时间，并让各种疑难重症疾病得到及时解决与处理。再者，远程会诊后，对确诊为重大疾病或疑难病症患者，需及时安排患者转入上级医院，预约上级医院专家为患者提供医疗服务，从而提高医疗资源的利用效率，促使分级诊疗顺利完成。再者，还需合理分流患者，让病情较轻的患者在基层医院接受医疗服务，让病情严重的患者在上级医院得到治疗，引导患者逐步养成小病在基层首诊的习惯。同时，还可将远程导诊连接医患，进一步提高患者的就医效率与精准转诊。再者，分级诊疗还可及时为患者提供不同等级医院医生的相关信息，促使患者接受分流，有效引导病情较轻的患者前往距离自己更近的基层医院接受服务，减轻上级医院的工作压力[5]。
4·小结
以全科医生团队作为基础，展开相应的分级诊疗，结合患者的病情现状、诊疗难易程度，利用信息化手段，将患者予以分级管理，不同级别的患者前往不同等级的医疗机构接受相应的医疗服务，可提高医疗资源的有效利用率，促使医疗资源分配更加合理，确保优质医疗资源能够为最有需要的患者提供最精准的医疗服务。
参考文献:
[1]梁正军,应玉梅,丁宇迪.以县级公立医院为核心的分级诊疗信息化平台建设与研究[J].信息与电脑,2019,31(24):5-7.
[2]张蕾,王乐陈.英国初级卫生保健转诊系统对我国分级诊疗及基层医疗信息化建设的借鉴[J].中国全科医学,2019,22(16):1904-1907.
[3]张皓,黄仙红,刘畅, 等.杭州市卫生信息化对分级诊疗体系建设的支撑效应[J].中华医院管理杂志,2019,35(6):468-472.
[4]张蕊,李婧,李影华, 等.基于信息化支撑平台的中医分级诊疗制度运行情况的研究[J].中国卫生信息管理杂志,2019,16(1):67-71,104.
[5]臧国尧,方力争,陈丽英, 等.基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗模式研究[J].中国全科医学,2018,21(16):1923-1926.
基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目（2017ZYC-B7）
通讯作者：陈江，E-mail:534219412@qq.com