摘要：[目的] 通过对1998-2017年望京医院关节科所行1475个人工全膝关节置换术的分析，总结中西医结合膝关节置换术的特点及不同的处理方法。[方法] 1475例膝行关节置换，其中单膝关节置换1097例，双膝同期置换189例。原发疾病为骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节结核等。畸形包括内翻、外翻、屈膝挛缩。[结果] 获得随访的病例术后关节功能和生活质量均有明显改善。通过手术技术的不断提高和围手术期中医药的运用，术后并发症比早期起步阶段明显减少，康复情况也明显改善。[结论] 中西医结合人工关节置换的方法比单纯手术的方法在康复上更有优势，也更有中国特色，值得深入研究和推广。
关键词：膝关节置换；中西医结合；康复
引言：众所周知，骨骼方面的疾病是非常顽固、难以治愈的，中国医学科学院望京医院骨关节二科温建民、林新晓、蒋科卫等医疗领域著名教授、医师，二十多年如一日，潜心研究治愈患者的骨关节疾病，术后依然关心随访患者，观察患者术后的康复情况，不断的提高医疗技术，更好的服务骨关节疾病的患者，医者父母心，温教授及其医疗团队的导师把患者的康复当做头等重要的工作。
资 料 与 方 法
一、一般资料
1998年 8月到2017年12月对1136例患者共行1475个膝关节表面置换手术， 其中男295例，女991例，男女比例为1:3.35。年龄最大82岁，最小53岁，平均67.5岁。单膝关节置换1097 例，双膝置换189例（典型病例见图1）。主要病种：骨关节炎1156例，类风湿性关节炎83例，强直性脊柱炎27例，色素沉着绒毛结节滑膜炎3例，大骨节病3例，结核性关节炎2例，膝关节良性肿瘤2例，干燥综合症1例，不明原因关节炎9例。所用假体来源，Smith-Nephew公司，Link公司，Stryker公司，Depuy公司。假体类型有保留后交叉假体、后稳定型假体、单髁假体、铰链式假体等。
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图 1 双膝置换术前全长正位（女，62）
二、手术方法及各种畸形的处理
手术常规取膝关节正中切口，髌旁内侧入路。切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，根据关节不同的破坏情况行截骨及软组织平衡处理，采用抗生素骨水泥固定假体。
1.严重内翻畸形【1】：应注意内侧胫骨平台周围软组织松解，特别严重的内翻畸形可以向远端松解到“鹅足”，但重要的是内侧骨赘切除。其目的在于：假体安装更接近胫骨平台中心，如果不切除骨赘，假体柄会向内侧移位，使得胫骨假体没有准确地安装在负重中心，术后易引起胫骨假体的松动；同时也只有切除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，另外对部分严重胫骨平台内侧塌陷和骨质缺失的病例还需要植骨。
2.外翻畸形【1】：手术技巧要求很高，手术难度较内翻畸形大，在软组织平衡时，应注意外侧副韧带和关节囊的松解，以及髌骨半脱位的处理。我们认为只要充分松解外侧副韧带及关节囊，切除股骨外髁及胫骨平台外侧的骨赘，髂胫束的止点“Gerdy 结节”必须松解到，甚至可以切断部分髂胫束，这样可以达到很好的软组织平衡。如髌骨出现外侧脱位，应注意对髌骨外侧缘软组织松解，选择小号髌骨假体，尽量内置，并切除假体外缘的多余髌骨边缘，部分病例髌骨外侧支持带纵行切开至皮下且不作缝合。
3.屈曲挛缩畸形【2,3】： 较大的屈曲畸形我们有时候会在术前牵引一周，通过手法伸松解膝关节。术中的关键在于对后关节囊等挛缩组织的彻底松解和平衡。先紧贴股骨髁和胫骨平台后方关节囊反折处，分别向上下剥离粘连的后关节囊，一般根据屈曲的角度来决定上下松解的范围，最远可以松解到关节面以下2-3cm，然后切除后关节囊内纤维脂肪组织，重建后隐窝，同时松解侧副韧带。在屈曲畸形仍难矫正的情况下，也可以行二次截骨增加股骨远端和胫骨近端的截骨量。
4.半月板脱位：至少有10例在术中发现关节软骨退变并不严重，疼痛严重的原因在于半月板严重脱位至胫骨平台以下，这种情况即使在关节镜下也很难复位，所以如果股骨软骨磨损不严重而半月板大部分不存在的情况一定要在胫骨平台以下寻找，否则术后可能仍然存在疼痛。
5.下肢力线的确定【4,5】：目前胫骨截骨有两种方式——髓内定位与髓外定位，无论哪种定位方法均存在假体冠状位力线异常的风险。胫骨关节外畸形患者因胫骨髓腔存在不同程度内外弓形，因此选择髓内定位容易造成内、外翻偏差，临床多选择髓外导向系统进行髓外定位，我们的经验是利用髓外定位，以胫骨结节内侧缘为主要参考点，足部1、2趾蹼间为辅助。因为胫骨结节即使在胫骨干有关节外畸形时一般也很少变异，而1、2趾蹼间是胫骨力线的体表标志，与胫骨的畸形基本无关，上下两个标志确定力线，胫骨本身即使存在畸形也不会产生对力线的影响。
6. 膝关节间隙狭窄有效的扩大方法【6】：膝关节间隙严重狭窄时，股骨远端及胫骨平台的关节面均磨损变薄及塌陷，按标准量截骨时截骨平面已接近或伤及侧副韧带起点，股骨远端截骨量受限以及膝关节周围软组织挛缩造成换膝间隙过窄，难以满足基本的假体置入所需的间隙。我们的经验是对首次截骨和初期软组织松解后，伸膝间隙大于10mm 者通过膝关节周围软组织松解的方法一般均可得到基本的间隙；术前判断间隙狭窄较严重者，伸膝间隙在5～10 mm 者，参考膝内外侧副韧带在股骨附着点位置酌情增加股骨远端 2mm 截骨，按顺序完成股骨远端四合一的假体成形截骨，彻底松解后房室结构；术前判断间隙狭窄非常严重者，伸膝间隙小于5mm 者，股骨远端再增加 2mm 截骨，松解后关节囊在股骨的附着，同时合理松解内外侧副韧带，适度松解腓肠肌、腘绳肌等邻近挛缩软组织，凿除胫骨平台后侧突起的骨性边缘并松解后关节囊在胫骨后缘的附着，上述步骤完成后大多可得到良好的伸膝间隙，如这时检查伸屈膝间隙仍然狭窄，则增加胫骨平台 2～4 mm 截骨以达到基本的假体置换间隙，如果截骨后关节伸屈间隙仍然置入假体困难，继续以手动方法胫骨平台截骨2mm。
7.有关手动截骨：一般的截骨都是在标准截骨板的引导下进行的，但是我们在某些特定情况下也使用手动截骨，基本有以下几种情况：截骨板安装不当导致截骨面不平，可以手动截骨调整；胫骨远端增加最大截骨后仍然不能获得足够伸膝间隙时，再以手动进行胫骨平台截骨；特殊情况下对股骨或胫骨发育畸形部分进行手动截骨。手动截骨要求术者对于摆锯有很好的控制力和熟练程度。
8.有关骨缺损：是否植骨主要根据骨缺损的位置和体积。一般来讲缺损位于胫骨平台的内侧前方，多数由于膝内翻畸形导致，我们的经验是缺损沉降不超过1cm的情况可以通过骨水泥的填充来弥补，但是如果缺损体积再大或者位于胫骨平台的后侧则必须植骨，植骨块采用自体骨，以松质骨螺钉固定。原则上能不植骨尽量不植。
三、随访结果与并发症
这些年中我们一直都在努力的随访，采用门诊复查及信访和电话询问的方法，共获得620例的随访结果，占总病例数的42.1%，其余病例失访。主要是由于以下几种原因造成：1早期对膝关节置换病例登记不全；2早期的患者没有电话记载，或号码变更；3 一些患者随访无回音；4 患者因其他原因死亡。随访时间从3个月—12年，平均27.6个月。膝关节平均活动度由术前的屈曲73.6o（术前有7例伸直位强直）提高到屈曲108.4o。（典型病例术后见图2，3）
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图 3 双膝置换术后侧位（女，62）
四、并发症
出现并发症37 例，死亡2例。其中深静脉血栓4例，1例男性，3例女性，分别行单膝关节置换术。感染15膝，近期感染2例，中、远期感染13例，最短术后三周，最长术后1年，3例浅表感染经治疗痊愈，2例行二期翻修术，3例失去随访，1例长期切口不愈合。内侧副韧带损伤2 例，外侧副韧带损伤2例，均由于术中未能保护好截骨时造成，术中假体安装完毕后即行韧带修补术，远期行外侧副韧带重建1例痊愈。髌韧带撕裂3例，均为术后保护不好扭伤导致，均行韧带切开缝合石膏固定术，术后关节功能较差。髌前疼痛3例，主要因为早期对髌骨处理有问题，没有进行髌骨修整或者股骨截骨问题导致髌骨轨迹出现问题。术后出现绞锁疼痛1例，关节镜检查发现增生的带状滑膜嵌入假体之间， 清除后症状消失。术后脱位2例，手法复位后石膏固定，关节功能均未受影响。股骨髁上骨折2例，发生在术后7年，经外固定架治疗痊愈，关节功能未受影响。术后关节僵直2例，经麻醉下手法松解后好转。死亡2例为慢性肾功能不全病人，术后肾功能衰竭死亡，另1例为术后输血反应合并感染死亡。
五、讨 论：
1，从1987年吕厚山教授率先开展人工膝关节置换以来，中国的人工膝关节置换手术迅速的在各级医院进行【1】，望京医院关节科温建民教授也在1998年开始进行了首例人工膝关节置换手术，在这十几年中手术量逐年增加，手术技术不断完善，同时由于望京医院是中西医结合骨科，不仅是手术技术的改进，中医药在围手术期的各种应用也在深入研究，中医药在围手术期的作用对于病人的后期康复起到了相当关键的作用。
2，中西医结合的模式是在整个围手术期在进行的【7】，术前对于病人的评估不仅包括现代医学的检验，也包括中医学的望闻问切，尤其是望神，对于病人整体身心状况的基本判断。我们的经验是： 第一，术前跟患者的交流和家属的沟通，是一个很好的科普和风险告知过程，通过和家属的沟通，可以很好的了解患者的性格和心理特征，为术后可能出现的心理问题作准备；第二，术后的中药使用能改善全身症状，尤其是乏力、厌食、便秘、失眠等问题，而这些问题的解决明显可以加速患者的康复；第三，辅助的康复器材使用，由于我们膝关节置换住院日一般为2周，有足够的时间进行康复；第四，现有的镇痛，预防血栓的方案均已成熟，中药及针灸有明确的消肿止痛，活血化瘀的作用，这对于现有的镇痛和预防血栓的方案都是很好的辅助作用；第五，住院日稍长，有利于医患沟通，医生可以及时作出指导，发现可能的感染，切开愈合不良，血栓等问题，所以对于膝关节置换这种手术技术占一半，康复技术占另一半的治疗方式，中西医结合的优势更为明显。望京医院的这种中西医结合人工膝关节置换的模式有很多经验值得总结和推广。
3，中医药的各种方法在人工关节置换手术中所起的作用是明确的【8,9】，目前在各类人工关节置换手术中都有广泛应用，对于人工关节置换这种手术技术来讲，中医药是很好的辅助治疗和康复的方法。
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通讯作者：温建民，主任医师，博士生导师，专业方向：中西医结合骨科 邮箱：wjm5734@263.net