【摘要】目的：调查分析2019年梅州市医疗机构基本药物配备使用管理情况，为行政部门制定实施基本药物制度政策提供参考。方法：选取6家医疗机构填报基本药物使用情况，通过Excel软件和专家访谈的方式，就基本药物的使用情况进行调查和统计分析。结果：在机构改革的背景下医疗机构较好地执行了国家基本药物制度，但执行效果有差异，专科、慢病机构基本药物配备品种少，基本药物目录品种利用率低，临床存在短缺现象。结论：需要通过完善基本药物的配套政策，加强行政机构沟通协调，才能使基本药物制度落到实处。
关键词：机构改革；基本药物；配备使用；调查分析
近年来，随着全国卫生与健康大会的召开与健康中国战略的提出，从2009年《关于建立国家基本药物制度的实施意见》发布到2018年国务院办公厅印发《关于完善国家基本药物制度的意见》一路走来，国家基本药物制度一直是我国医疗卫生领域基本公共服务的重要内容。全省市、县行政机构改革完成后，对基本药物制度实施和监管情况提出了新要求，如何整体推进基本药物制度的实施，完善监管机制,实现持续、常态化管理，从而切实增强群众获得感、安全感、幸福感，任重道远。同时不同地区不同类别的医疗机构基本药物配备使用管理情况也不尽相同[1]。为了解我市机构改革背景下医疗机构基本药物配备使用的特点和趋势，特调研了市直医疗机构基本药物配备使用管理现状，并对存在的问题进行了分析，为医疗机构合理用药和完善基本药物政策提供建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源
收集6家医疗机构（其中A、B是综合医院，C是中医医院，D是妇幼保健机构，E是精神专科医院，F是慢病防治机构）2019年基本药物使用情况，包括配备药品品种数、配备基本药物品种数、基本药物目录使用率、药品销售总金额、基本药物销售金额、基本药物销售金额占比、使用金额排名前10的药品等数据。
1.2 调查内容
运用Excel软件，以《国家基本药物目录》（2018版）为依据，对统计时段内医疗机构基本药物使用情况进行汇总、整理，结合机构改革后有关政策进行研究，并对行政管理专家进行访谈，分析存在的问题及成因，提出政策建议。
2 结果
2.1 化学药、中成药配备基本药物品种占比统计 2019年化学药基本药物品种数占基本药物目录的15.35%～90.41%，中成药基本药物品种数占基本药物目录的5.22%～20.52%。配备中成药基本药物品种数占基本药物目录品种数的比例低于配备化学药基本药物品种数占基本药物目录品种数的比例。基本药物品种数占医院总品种数的41.61％～83.37％。基本药物目录利用率11.39％～62.77％。结果见表1。
表1 2019年化学药、中成药配备基本药物品种占比
2.2 基本药物销售金额占医院药品销售总金额比例统计 基本药物销售金额占医院药品销售总金额的26.36％～61.45％。结果见表2。
表2 基本药物销售金额占医院药品销售总金额比例统计
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2.3药品销售金额占医院总医疗费用 药品销售金额占医院总医疗费用的16.26％～85.94％。结果见表3。
表3 药品销售金额占医院总医疗费用比例
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2.4 销售金额前10位的药品情况 销售金额前10位的药品中，配备2018年国家基本药物品种为2～7种，金额为10.4～3971.9万元。金额排名前五类的分别为抗肿瘤药、诊断药、抗精神病类、血液系统用药、透析用药。整体合理用药情况较好。结果见表4。
表4
A综合
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3 讨论与建议
3.1 总体情况较好
我市医疗机构基本药物品种配备基本符合政策要求，专科、慢病防治机构的品种配备和金额使用比例较低，合理用药落实情况较好。
3.2 存在的问题与不足
在药物政策制度执行方面，各医疗机构执行力度不一，管理制度有待进一步完善。在药事管理方面，医务人员对基本药物的认识不深，部分医生认为基本药物是较低水平的基层药、便宜药，首选意识差。医患信息也存在较严重的不对称，病人被动接受医生处方非基本药物。部分医院在信息系统上未明确标识是否为基本药物，未对医师是否首选基本药物情况建立考核和激励机制，或者有考核但公示或奖惩制度落实不到位。在患者方面，部分患者经济水平较好或迷信新药，盲目要求医生处方非基本药物，在当前医疗环境下医师反馈需更多的依照患者意愿和满足个性化用药需求。在保障供应方面，基本药物的品种出现部分短缺或配送不及时现象，尤其在业务较小、需求较单一的专科、慢病防治机构。在监管体制方面，机构改革后卫健行政部门对药物采购供应职能移交由医疗保障部门牵头负责，对各行政部门之间监管职能也需要进一步理顺。同时现有专业化的监管人员较少，对基本药物的供应、配送监管信息化程度较低，主动监测的能力有待加强。
3.3 建议
本次调查暴露了部分医疗机构基本药物使用管理中存在的问题，行政部门要建立完善管理措施和工作长效机制，促进基本药物临床合理使用和管理水平的持续提高。建议如下：
（1）完善基本药物制度政策：现阶段的基本药物政策仅规定了各医疗机构基本药物配备品种数和使用金额占比，对基本药物具体品种、规格未做明确规定，由各医疗机构自行选择。政府办公立医院具有较完善的专科分类，其遴选院内目录时，更多考虑本单位承担的救治任务以及诊疗范围来决定院内目录和基本药物配备。但基层医疗机构药品配备和使用均以基本药物为主[2]，对与区域内基层医疗机构双向转诊关系、医联体内上下级医疗机构基本药物目录往往不能统筹衔接。建议市级卫健行政部门牵头或委托市级药事管理和药物治疗学委员会出台符合本地区实际的操作指引，明确在品种、剂型、规格上实行上下联动，从而为基层首诊、双向转诊，小病在基层、康复在社区的分级诊疗体系提供用药保障。专科、慢病防治机构的专业特色也应在市级目录上有所体现。要加快构建政府对医联体和医联体对成员医院的两级监控网络[3]，建立主动性、预防性合一的监控策略和成员单位内控考核机制，壮大医联体内基层医疗机构定向进修和帮扶培养人才队伍，全面协同推进基本药物制度的实施。
（2）深化对基本药物的正确认识：由于信息不对称，医务人员尤其是作为药物使用主导者的医师对基本药物的知晓率，较大程度决定了患者是否使用基本药物。而日常卫健药政部门组织基本药物培训以药学人员为主。同时创新药在疗效和副作用方面的优势也推动了城市公立医院的医师更愿意尝试新药。因此，结合公立医院基本药物实施情况，加大政策宣传力度，转变基本药物是低价药、基层药的错误认识，积极推动与临床药物治疗紧密相关的专业培训，加大临床路径中临床药物应用指导原则的实施与监测[4]，全面提高基本药物知晓率。通过基本药物相关药政管理政策、处方集等的全方位培训，开展政策和业务技能竞赛，深化医务人员对基本药物的正确认识。通过行业协会社区科普、公益广告宣传、网络新媒体等手段做好基本药物宣教，提高全社会对基本药物的认知度和信赖度。
（3）规范处方行为：虽然新医改逐步从单纯监控药占比过渡到监控抗菌药物、辅助用药为主的合理用药监控模式，本次调查数据仍表明样本医疗机构药占比处于较合理的范围。尤其对于城市公立医院实行药品零差率政策后，以辅助用药为主的处方结构得到了明显的改善，“趋利性”得到遏制。建议政府要重视临床药师的培养和使用，在充分评估的基础上，对省内高水平医院拥有主任药师职称的临床药师试点开展赋予适当的处方否决权[5]，更大的发挥临床药师在处方审核、多学科联合诊疗、药学门诊等方面促进合理用药的积极作用。
（4）保证基本药物采供顺畅：部分基本药物价格较低，出现不同程度的缺（断）货现象[6]，直接影响到临床的用药安全。因此应加大对药品生产供应等环节的监测力度，提早做好预警和应对措施。对生产供应不足的应加大帮扶力度，保障生产供应；对价格低利润小的，综合运用财税、价格机制促进其生产。市场监督管理部门对原料垄断、窜通价格等行为加大处罚惩戒力度，促使各经营主体合法经营。组织开展短缺基本药物分级储备，加强和完善短缺药品的采购、储备、保管和调度体系建设，提升应对疫情和突发公共卫生事件的应急能力[7]。
（5）推进三医协同联动：医疗医保医药联动改革是本轮医改的重中之重，要进一步坚持基本药物主导地位，明确优先采购基本药物，健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系。一方面，探索所有医保定点医疗机构的基本药物均由医保部门负责采购与费用结算。另一方面，通过医保数据实施全面的合理用药监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥关键的杠杆作用。同时加快推进支付制度改革与基本药物制度的有机结合，允许医联体内共建“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，采取总额预付费、单病种付费、按疾病诊断相关分组付费等补偿方式统筹兼顾[8]。提高医保对基本药物的报销额度，对实施分级诊疗转诊的常见病、慢性病患者或家庭医生签约服务的重点人群提高报销额度，提高基本药物的覆盖率和使用率，并对不同级别医疗机构起付标准适当拉大差距。通过医保支付为基本药物制度的筹资和支付功能提供支撑，产生积极的协同效应。探索在慢病、精神康复等慢性病治疗所需的基本药物实行全额保障政策。建议医保部门要加大对药品集团采购组织和配送机构的监管，合理调配医药资源，使药物采购结构更趋于合理化[9]，促进基本药物在基层医疗机构及边远乡镇卫生院的及时供应，切实保障临床用药需求。开展多种形式的宣传培训，提高医务人员对医保政策的熟悉程度，加大医保监管人才的培养力度。
（6）完善考核和奖惩机制：不同级别类别、不同疾病类型的患者用药有不同需求，基本药物的配备情况有较大差异，要进一步细化、分级分类制定基本药物配备标准，并对考核实施情况进行适宜的奖惩机制。本调查访谈也表明，二级三级公立综合医院积极参加了历次市级、院内药物政策或其他合理用药知识培训，院内建立了较完善的基本药物考核奖惩公示制度。这些医疗机构的基本药物使用和药品合理情况明显优于其他医疗机构。由此可见，持续开展和加强基本药物制度的宣教、培训和考核，有利于巩固和推进基本药物制度的实施。
在健康中国战略和机构改革的背景下，基本药物制度的完善，要落实政府的领导责任、保障责任、监督责任，统筹利益各方，通过完善政策制定、加大财政统筹功能，建立行之有效的工作推进新机制，才能保证群众疾病防治基本用药需求，切实降低患者负担，助力实现健康中国的各项目标。
参考文献：
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