组织胶水在儿童面部裂伤急诊整形中应用的研究进展

发表时间:2020/4/16   来源:《中国医学人文》2019年10月10期   作者:潘志国
[导读] 组织胶水,无痛,应用简便,安全,疤痕形成少,优势明显,是传统缝合术的无针替代品。
潘志国
(广西壮族自治区民族医院急诊科;广西南宁530001)
摘要:组织胶水,无痛,应用简便,安全,疤痕形成少,优势明显,是传统缝合术的无针替代品。近些年,急诊整形修复中,组织胶水的应用日益广泛。
关键词:组织胶水;儿童;面部裂伤;急诊;整形;研究进展
对于儿童面部外伤,主要表现为皮肤裂伤,受伤部位多在额部,大多数需要急诊。但是,对于急诊整形外科的规范化清创缝合术,疗效欠佳,难以达到理想目标,容易出现各种并发症,如感染、瘢痕增生等,影响患儿健康发育成长[1]。故此,对于儿童面部裂伤者,治疗过程中,应该在遵循创口一期愈合的前提下,将降低瘢痕程度作为终极目标[2]。20世纪40年代,组织胶水问世,临床上多用于止血。后来,学者们发现组织胶水具备快速、安全、使用简便等特征,而且可促进开放性创口闭合,适用于治疗裂伤。后续研究显示,组织胶水可促进血管、神经、肌肉和骨再生,修复功能强,可减少瘢痕形成,在儿童面部裂伤急诊整形中得到推广与应用[3]。本文将采取综述的形式,根据临床经验,参考相关文献资料,探讨组织胶水在儿童面部裂伤急诊整形中应用的研究进展。
1组织胶水分类
   如果根据作用成分,可以将组织胶水分成2类:(1)丙烯酸树脂基粘结胶(cyanoacrylate glue,CYA glue)。CYA胶,属于合成组织胶水,其主要作用基团在于氰丙烯酸酯。其中,不同的CYA胶,其黏性、抗张强度、硬度、延伸性等系列物理特征也有不同,加入的不同单体是其决定因素[4]。临床上,EAST-MAN 910单体是第一个用于临床的CYA胶,由于其组织毒性明显,在临床上并未持续应用。现目前,市面上销售的CYA胶主要包括3种,即Indemil、Histoacryl、Dermabond、Glunran2,前面2种的活性成分相同,均为2-cy-ano-butyl-acrylate,具有聚合率高等特点,在美国与英国等国家应用较为广泛,其中,应用最为广泛的当属Histoacryl,常见商品名是Tissue Seal。Histoacryl应用后,迅速固化,利用聚合物固化的物理栓塞及黏合作用,快速止血,闭合伤口[5]。(2)纤维蛋白凝胶(fibrin gel,FG)。Fibrin凝胶和CYA胶存在差异,其属于生物制剂,纤维蛋白原与凝血酶是其主要作用成分,在保证有效止血的同时,具有较好的组织相容性[6]。针对免疫异常的特殊个体,术前,采集自体血液,提取纤维蛋白原,如此一来,不仅不会传播疾病,而且不会发生免疫反应。借助压力辅助系统,医生便可混合fibrin凝胶的凝血酶与纤维蛋白原,应用最少的凝胶,实现最大限度的黏合强度。Fibrin凝胶是外科规范化清创缝合术的一个替代品,有助于减少手术与后续修复所耗费的时间,降低并发症,减轻患者痛苦[7]。因此,其在整形外科与临床急诊外科中应用较为广泛,深受青睐。
2组织浇水的作用机制
   面部整形手术中,术中出血量是影响手术疗效的一个因素。出血太多可能阻碍愈合,引起系列并发症,不利于预后,而组织胶水最显著的临床作用便是止血[8]。注射Histoacryl后,接触到血液,随后立即发生聚合反应,促使注射局部呈硬化状态,有效阻止继续出血。其中,聚合物是一种异物,容易诱发局部炎症反应,激活炎症因子,也可促进止血[9]。
相比较而言,Fibrin凝胶的止血机制更复杂。普通的Fibrin凝胶包括2部分:第一部分是催化剂,涉及有纤维蛋白原、氯化钙与因子Ⅷ;第二部分是基质,包括凝血酶与抗纤维蛋白溶解剂。其中,血液凝固过程中凝血块的形成中,各个组分都参与[10]。关于Fibrin凝胶的凝血作用机制如下:通过模拟血液凝固最终环节,内源性通路与外源性通路出现交集,此时,基于凝血酶与钙离子二者的共同作用下,促使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A及B,形成纤维蛋白单体,激活因子XⅢ,参与到纤维蛋白交叉联结中,故而形成稳定的纤维蛋白凝块[11]。简单讲,即催化剂各个组分激活,形成多种纤维蛋白亚基,且结合基质,最终,形成稳定的纤维蛋白凝块[12]。其中,基质中抗纤维蛋白溶解剂主要作用在于防止凝块降解。此过程不仅对创伤局部产生作用,而且可促使机体系统启动凝血过程[13]。
组织胶水不仅有止血的作用,还有修复血管、修复神经、修复肌腱组织以及修复骨组织等作用。第一,修复血管的作用。细胞水平研究显示,干细胞单纯治疗中,初期组织修复难以维持。然而,单纯给予聚乙二醇修饰物以及fibrin凝胶复合体,有助于成熟血管生成,但不可变成动脉血管[14-15]。只有在应用干细胞的基础上,同时应用聚乙二醇修饰物与fibrin凝胶复合体,促使成熟血管生成,这是干细胞移植的新领域。另外,组织胶水对局部炎症反应具有影响作用,进而调节新生血管的生成与成熟,促使溃疡面积缩小,减少渗出,控制感染,有助于上皮形成[16]。第二,修复肌腱组织的作用。组织胶水,可改善血液循环,促进神经再生,恢复肌肉组织的功能。另外,组织胶水有助于肌腱愈合,改善肌肉组织的功能。研究显示,相比胶原凝胶,fibrin凝胶培养细胞模型中,愈合后的肌腱强度、硬度显著提升[17]。大量研究证实,fibrin凝胶具有促进肌腱修复的功能,但是,需要注意的是,并不是所有的组织胶水都具备此功能[18]。第三,修复骨组织功能。研究显示,将组织胶水与阿伦磷酸钠(ALN)混合物当作载体,可促进骨细胞增殖,且可增强分化功能,显著增加骨组织密度,可见,新型载体具有改善骨再生功能的作用。组织胶水与PLGA混合物当作载体,装载间充质干细胞,有助于增加细胞的负荷密度,体内植入实验也显示,该技术有助于软骨结构重新生成,而且新生结构的细胞排列、颜色、厚度和正常软骨组织无明显差别[19]。第四,修复神经的功能。组织胶水,可减少术区炎症反应,促进神经轴突再生。目前,组织胶水+异体神经抑制是比较先进的技术,其治疗效果类似自体神经移植。最近有学者发现,C-臂荧光引导经皮注射组织胶水,不仅可减轻疼痛,而且可改善神经功能,且术后很少出现并发症[20]。
3儿童面部裂伤急诊整形中应用组织胶水
针对急诊修复面部裂伤,选择组织胶水治疗,对病人损伤特征有一定限制。选择组织胶水,大多数可即时关闭创口,面部裂伤使用率为其他部位7倍左右[21]。综合研究显示,大多数病人创口长度<5cm,几乎所有的裂伤都局限在真皮层以上,大多数表现为线性创口。急诊面部裂伤治疗中选择应用组织胶水,前额部与眼眶周围居多,损伤部位位于鼻、嘴唇者少见;在年龄方面,该方案倾向于儿童[22]。
儿童面部裂伤修复中,注重分析手术时间、术中痛苦程度、术后切口愈合与瘢痕形成等系列问题,此类人群,我们选择组织胶水治疗,主要需要解决3个方面的问题:(1)对于儿童面部裂伤,组织胶水的治疗效果是否比常规缝合术更好;(2)如何提高美容效果;(3)如何减轻患儿在手术操作中的恐慌、不安等情绪。经统计发现,1/2左右选择组织胶水治疗的面部裂伤儿童,并没应用麻醉剂,相比常规清创缝合术,该项治疗处理的时间更短,由此提示组织胶水适合用于儿童病人。另外,有资料显示,组织胶水可减轻儿童术中疼痛程度,无需手术器械与缝针,可减少创伤,减少瘢痕形成,而且对减轻患儿在手术中的负面情绪也有帮助。清创缝合术,瘢痕明显,美容效果欠佳。组织胶水,应用方便,可减轻术中痛苦,而且美容效果好,特别适合儿童病人,对儿童身心发展有积极意义[23]。
早期Histoacryl在临床急诊修复儿童面部裂伤中的应用,其效果和近些年的研究存在一定差距。1993年有研究表示,相比缝合术,Histoacryl的愈合时间更短一些,而且病人的痛苦少,但是,在并发症方面,差异不大。可能是因为Histoacryl能够闭合表浅创口,故而可作为组织黏合剂。但是,如果植入真皮下层,则很容易诱发机体排斥反应,容易引起系列并发症,如瘢痕形成。最近这些年,随着学者们对组织胶水的研究不断深入,明确了解到组织胶水的适用伤口特征,大大降低了并发症的发生几率。

对于我国而言,近些年,急诊科与整形外科等相继开展相关的研究,普遍认为组织胶水具有多方面优点,如用法简单、术后瘢痕小、疗效显著且痛苦少等,适用于儿童面部裂伤整形修复治疗。
4小结
   最新研究显示,组织胶水联合应用其他药物或者组织工程制剂,可进一步拓展其临床应用范围,提高治疗效果。例如,Fibrin凝胶+自体血小板联用,可增强止血效果,促进Fibrin凝胶的闭合伤口及促进愈合的作用。选择组织胶水作为通用传输系统,装在某些生长因子等蛋白,促进伤口愈合,且可缩短修复的时间。
   综上所述,相比传统外科缝合术,组织胶水的优势明显,不仅并发症少,而且操作简单,入侵性小,适合用于儿童面部裂伤急诊整形。
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