摘要 目的：通过分析PFNA-II治疗股骨转子间骨折时螺旋刀片的位置，探索螺旋刀片的位置与临床疗效及内固定相关并发症的关系。方法：回顾性分析了2014年8月至2017年2月的68位应用亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA II）治疗的转子间骨折患者术后的临床效果和并发症。根据术后X线片显示螺旋刀片在股骨颈中的位置不同分为2组：C-C组(螺旋刀片正位及侧位均处于股骨颈中央位置) 41例，I-C组(螺旋刀片正位处于股骨颈下1／3位置、侧位处于股骨颈中央位置)27例。两组患者术前一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。比较两组患者的髓内钉突出大转子高度、骨折复位质量、尖顶距(TAD)、术后完全负重时间、术后内固定相关并发症及末次随访时髋关节Harris评分。结果：C-C组和I-C组患者负重时间分别为（9.2±1.3）、（9.3±1.5）周，骨折复位的满意率分别为92.6%、88.9%，髋关节Harris评分分别为（83.7±5.0）、（84.0±5.0）分，均无统计学差异；与C-C组相比，I-C主钉突出率低（85.4% vs 59.3%）、平均突出高度小（7.54±6.20 vs 2.09±4.61mm），但是尖顶距较大(22.9±1.6 vs 24.8±1.7mm)均有统计学差异（P＜0.05）。两组患者均无术后感染，螺旋刀片穿出或退出。C-C组10位患者突出高度大于10mm并且出现患髋不同程度的疼痛不适。结论：两种螺旋刀片放置位置对于PFNA-II治疗转子间骨折均可取得良好效果；由于PFNA-II髓内钉近端长度仍存在与国人股骨近端长度不匹配的问题，正位片上将螺旋刀片靠近股骨颈下1/3放置能够减少主钉近端突出率和突出长度；
关键词：股骨转子间骨折；髓内钉；螺旋刀片；主钉突出；尖顶距
Impact of two kinds of helical blade positions on therapy effects of femoral intertrochanteric fractures treated with PFNAII
ABSTRACT
Objective Analysing the helical blade positions in the treatment of intertroehanteric fractures with Asian proximal femoral nail antirotation (PFNA-II) to explore the relationship between the positions and clinical outcome and postoperative complications.
Methods From August , 2014 to February , 2017 , 68 patients of intertroehanteric fractures treated with PFNA-II were retrospectively enrolled in the study. According to position of the helical blade in the femoral neck on the postoperative X-ray films,patients were divided into two groups : C-C group where the helical blade was at the center of the femoral neck on both anteroposterior and lateral views; I-C group where the helical blade was at the inferior one-third of the femoral neck in anteroposterior view and at the center in lateral view. There were no significant differences between the 2 groups in general data preoperation (P>0.05).The intramedullary nail protruding rate and average protrusion height over the lateral greater trochanter,reduction quality,tip-apex distance(TAD),full weight bearing time,postoperative complications related to internal fixation and Harris Hip Score(HHS) at the last follow-up were compared between the 2 groups .
Results There were no significant differences between the 2 groups regarding the weight bearing time(9.2±1.3 weeks vs 9.3±1.5 weeks),satisfactory rate of fracture reduction（92.6% vs 88.9%）,HHS（83.7±5.0）VS（84.0±5.0）(P＞0.05) ;Compared with C-C group，I-C group shows less protruding rate（85.4% vs 59.3%） and protrusion height（7.54±6.20 vs 2.09±4.61 mm）,but more TAD(22.9±1.6 vs 24.8±1.7mm),the differences were statistically significant( P＜0.05).No infection or cut-out or other related complications of the helical blade occurred in either group.However,there were 10 patients with lateral trochanter pain on the injured side in C-C group, and all of their protrusion height are more than 10 mm .
Conclusion The two common installation positions of the helical blade can both achieve good results in the treatment of senile intertroehanteric fractures with Asian proximal femoral nail antirotation (PFNA-II).As there still remains a problem of mismatch between the proximal segment length of the PFNA-II and the greater trochanter in the Chinese population,putting the helical blade at the inferior one-third of the femoral head in anteroposterior view during the operation may reduce the intramedullary nail protruding rate and protrusion height.
KEY WORDS：Femoral intertrochanteric fracture,Intramedullary nail,Helical blade,Nail protrusion,Tip-apex distance
随着老龄化社会的到来，转子间骨折在老年人发病率也逐年增加[1]，且以低能量损伤为主，其中90%以上的患者年龄超过65岁[2]。对不稳定转子间骨折，除非不能耐受手术，手术治疗已经成为共识。股骨近端防旋髓内钉具有更符合人体生物力学特点、较高的骨折愈合率以及较少的并发症等优点而的都越来越多的应用[3, 4]，是治疗不稳定转子间骨折的首选。经过对PFNA的改进，PFNA-II更加符合亚洲人股骨近端几何形态，减少了手术相关并发症[5]。然而仍有文献[6]报道主钉近端突出超出大转子引起术后髋部疼痛不适、螺旋刀片穿出或退出[7]。目前PFNA-II螺旋刀片位置在正位X片上主要有中间或者偏下两种，对两种位置仍存在争议[8, 9]。我科从2010年开始应用PFNA-II，本研究通过随访及复习我科以往病人术后平片，分析比较两种螺旋刀片位置对尖顶距（TAD）、主钉近端突出距离及临床治疗疗效的影响，为临床工作提供参考。
1、病例资料
纳入标准：1.单侧非病理性转子间骨折；2.采用PFNA-II闭合复位内固定；3.术后2周内拍摄患侧正侧位片，且符侧位片居中，正位片居中或偏下放置的标准； 排除标准：1.受伤前无法独立行走；2.失访、末次随访时间小于半年；3.年龄小于50岁。 收集我院骨关节科2014年8月至2017年2月病人。在收治的99例患者中，3位不能耐受手术而选择保守治疗；手术治疗的96位患者中，由于6位患者合并有髋关节炎或严重骨质疏松行髋关节置换，5例患者选择InterTan治疗，1例选择Gamma钉，另外还有3例术前患有脑血管疾病后遗症，2例帕金森综合症患者，这5例患者术前均无法独立行走，失访、末次随访小于半年11例。按照以上纳入排除标准有68位入选研究。其中男性30例，女性38例；年龄51-95岁，平均为75.6岁；左侧31例，右侧37例。转子间骨折Evans-Jeasen分型：I型38例、II型24例、III型6例。其中3人为交通事故中受伤，其余为跌倒轻微暴力受伤。术前合并内科疾病情况：原发性高血压46例，糖尿病23例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，脑卒中后遗症3例，帕金森综合症2例；其中合并1种内科疾病者20例，合并2种及以上内科疾病者12例。受伤至手术时间为2-15天，平均为5.5天。所有患者根据术后X线片显示螺旋刀片放置位置分为：C-C组：在正位及侧位均处于股骨颈中央位置组；I-C组：正位处于股骨颈下1/3，侧位处于股骨颈中央位置。所有病人均采用SYNTHES公司生产的PFNA-II规格为：颈干角130°，髓内钉近端直径16.5mm，近端长度65mm，髓内钉标准型长度分别为：170mm、200mm、240mm。螺旋刀片刀头直径10.3mm。主钉近端至交锁钉内侧孔距离为33mm。
2、治疗方法
2、1 一般处理：患者入院后积极控制原发性高血压、糖尿病等内科疾病，病情稳定后再手术。对于高龄患者评估下肢深静脉血栓风险，根据Autar评分预防性使用抗凝药物，预防血栓形成。
2、2手术方法：腰硬联合麻醉。患者仰卧于牵引床上，患肢内收10°～ 15°。C臂机下进行闭合复位，确认复位满意后，利用透光尺，根据骨折类型、股骨形态选择主钉的规格。大转子顶点以上作一约5 cm 切口，平行切开筋膜，钝性分离臀中肌。取大转子顶点前中1/3交界作进钉点，插入导针，利用弹性钻头打开骨髓腔。插入主钉时避免用力过大造成复位丢失。在X线下初步确定螺旋刀片位置，选择合适长度的螺旋刀片，使其尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，锁定螺旋刀片。拧入远端锁定钉。C 臂机透视确认内固定位置良好后，逐层闭合手术切口。手术均由手术经验丰富的副主任及以上医师主导下完成。
3、观察指标及测量方法
术后采用电话随访结合定期门诊复诊。首先根据患肢标准正、侧位X线片确定C- C组与I- C组，在正侧位片上于头颈结合部做垂直于股骨颈轴线l的直线m与股骨颈上下相交，并三等分直线，如果螺旋刀片轴线n与m下三分之一相交，则认为螺旋刀片偏下，即为I-C组（图1.1）。同理如果相交于中三分之一即为C-C组（图1.2)。应用Digimizer图像分析软件测量主钉末端突出高度（图2.1）,正侧位TAD[10]（图2.2-2.3），复位质量参照Bojan复位标准[1]：如果X线前后位正位片提示任何骨折块移位大于10mm，内翻或者外翻成角大于10°，和（或）侧位片成角大于20°，都被视为不满意。小转子骨折移位不纳入评价标准。末次随访时采用髋关节Harris评分标准评定髋关节功能。
4、统计学方法
应用SPSS19.0做统计分析，计量资料用x±s表示，两组患者的年龄、受伤至手术时间、主钉突出长度、TAD、末次随访时髋关节Harris评分采用两独立样本t检验进行比较，性别、骨折复位质量、主钉突出比率采用卡方检验进行比较，P <0.05认为差异有统计学意义。
5、结果
两组患者均获得随访，C-C组平均12.6月，I-C组平均随访12.1个月，无统计学意义，所有患者骨折均愈合；两组术前基本资料：年龄、性别、受伤至手术时间、骨折分型无统计学意义（表1）；两组骨折复位质量、TAD、主钉突出比率及突出高度（表2），其中TAD、主钉突出比率及突出高度有统计学意义（P＜0.05），两组骨折复位情况无统计学意义（P＞0.05）。下地负重时间，末次随访两组髋关节功能Harris评分（表3）无统计学差异（P＞0.05），两组患者中无一例发生感染，两组各有1例因跌倒导致的螺旋刀片切出，行髋关节置换，其余均无螺旋刀片切出或退出。10例患者患髋转子部出现不同程度的慢性疼痛。
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6、讨论
股骨转子间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，占全身骨折的3.12%[11]，多发生于老年骨质疏松患者，手术治疗可显著降低死亡率。手术治疗主要包括髓内固定和髓外固定系统，髓内固定包括：Gamma钉，股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及其亚洲型（PFNA-II）、InterTan等；髓外固定主要包括：动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、经皮加压钢板( percutaneous compression plating，PCCP)等为代表的传统钢板螺钉系统。相较于髓外固定系统，髓内固定更符合人体生物力学和解剖特点，操作简单、创伤小，近年来股骨近端髓内钉已广泛应用于临床。亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA-II）比前几代髓内钉更加适合国人，较少的并发症越来越受到骨科医生的青睐。然而PFNA-II似乎并未解决所有的问题，螺旋刀片穿出或切割股骨头，主钉近端突出刺激软组织引起术后慢性疼痛仍时有报道。
6、1 PFNA-II突出大转子分析
由于PFNA与亚洲人股骨近端形态不匹配导致主钉插入困难、复位丢失和股骨近端外侧壁骨折，经过改进PFNA-II于2009年问世并取得较好的疗效。日本学者Sawaguchi等[3]通过多中心前瞻性研究发现PFNA-II较好的符合日本人生理结构，对于治疗不稳定股骨转子间骨折安全有效，但髓内钉与股骨仍然存在一定程度的不匹配。还有不少文章报道部分患者骨折愈合后髋部慢性疼痛与不适，大多数学者认为是由于主钉近端突出大转子上方过多激惹软组织引起。Pu等[12]对87位患者的随访发现11例患者主钉近端突出大转子1-2cm，有9例出现疼痛；Hu等[6]对42术后患者随访研究，13位患者主钉近端突出并出现患肢外侧转子部疼痛，并发现主钉突出高度与螺旋刀片具体位置-Parker ratio[13]线性相关；韩国学者Shin等[14]在100个使用PFNA和PFNA-II治疗的转子间骨折患者中发现15位女性患者主钉近端突出超过1cm，这15位患者全部出现髋部活动时不适，尤其是患髋外展时，并认为是由于韩国人群股骨近端较短，仍存在髓内钉近端长度与韩国人群的不匹配；冯卫等[15]研究表明PFNA、PFNA-II等髓内固定系统仍存在与中国人股骨近端长度不匹配，髓内钉近端仍比国人股骨近端长度长。因此，本研究认为：一方面，PFNA-II主钉仍然存在与亚洲人股骨近端不匹配的问题，PFNA设计之初以欧美人种作为标准，进入亚洲市场后，部分学者报道使用PFNA会导致术中患者股骨近端外侧壁骨折，复位丢失等并发症，从而造成手术失败。改进后主钉近端的直径从原来的17mm缩短到16.5mm，螺旋刀片直径从10.55mm缩小到10.3mm，主钉外翻角从6°减小到5°，主钉远端扁平化设计等，对主钉近端长度并未做改进。所以，近端过长是主钉近端突出的客观原因。另一方面，手术中螺旋刀片放置的有两种常用位置：一种是在正侧位均位于正中（C-C），另一种是正位处于股骨颈下1/3，侧位处于正中（I-C）。在本研究中，共有51（75%）位患者主钉突出大转子尖端，平均突出长度为5.3mm，C-C组突出长度较I-C组高出5.5mm，C-C组35人（85.4%）突出，I-C组16人（59.3%）突出，两组突出长度、突出率均有统计学意义。突出长度超过10mm的患者共有10位，全部都是C-C组患者，全部出现不同程度的大转子部疼痛不适及按压痛，主要为外展时。两组患者的髋关节Harris评分并无统计学差异。通过分析我们认为，螺旋刀片的位置会影响主钉突出率和突出长度。因此，正位片偏下放置能明显减少主钉突出率和突出高度，可以通过偏下放置螺旋刀片减少主钉突出并发症的发生。然而，即使是把螺旋刀片放置于下1/3仍有6名患者突出高度大于5mm，这也从另一方面反映了主钉近端与国人股骨近端长度的不匹配性。关于这两种螺旋刀片位置报道较少，有学者认为两种位置临床疗效相当，没有研究证明哪一种位置最佳。近来有不少学者支持拉力螺钉偏下放置，Kuzyk等[16]提出了CalTAD概念，也即参考股骨矩的尖顶距，并认为正位CalTAD与抗轴向应力和抗扭转应力负相关，螺钉偏下放置能够减小CalTAD，从而增强内固定的应力抗性。加拿大学者A. Kashigar等[17]研究认为CalTAD是预测拉力螺钉切出的唯一重要因素，偏下放置螺钉可以降低螺钉切出的发生率。而Hwang等[18]在8对成人尸体应用PFNA进行生物力学研究，结果表明I-C组较C-C组有更强的抗角移位及旋转移位，具有更好的生物力学稳定性。目前关于这方面的报道偏少，结果仍经过长期实践和大样本、多中心验证。
6.2 尖顶距TAD安全值
TAD最早是由Baumgaertner提出，即在正、侧位X线片上分别测量股骨头顶点至拉力螺钉尖端之间的距离，矫正放大率后两数值之和。TAD最初提出是作为预测DSH固定方式拉力螺钉切出的一种指标，如果TAD大于25mm，拉力螺钉切出的概率增加。Andruszkow等[19]研究发现无论是髓内（Gamma钉）还是髓外固定（DSH），TAD是预测拉力螺钉穿出的最强预测因子，TAD不应超过25mm。有学者认为髓内固定与髓外固定是两种不同的力学固定方式，TAD能否作为预测髓内固定方式螺钉切出值得探讨。Flores等[20]分析258例股骨转子周围骨折行螺旋刀片固定的患者，8例患者患者出现轴向移位和刀片穿出，占3.1%，另有3例患者出现移位到软骨下骨，11例刀片退出，通过分析认为TAD小于20mm容易出现螺旋刀片轴向移位和穿出。目前使用较广泛的螺旋刀片置入方式和几何特征不同于传统的拉力螺钉，Nikoloski等[21]研究认为TAD小于25mm不适用于螺旋刀片，并建议TAD大于20mm防止螺旋刀片轴向穿入髋臼，TAD小于30mm避免螺旋刀片向上穿出。Murena等[22]对813例转子间骨折的患者采用髓内固定方式治疗的回顾性研究发现良好的骨折复位和正确的拉力螺钉位置可能减小切出概率。本研究中C-C患者平均TAD小于I-C组，有统计学差异，有13名患者TAD大于25mm，但是两组患者均无螺旋刀片切出或退出。因此，我们认为螺旋刀片具有较大的骨接触面积，经导针锤入对松质骨加压，拥有更好的把持头颈部骨折块能力，具有更好的稳定性。除了术中保证刀片尖端位于股骨头软骨下5-10mm左右以及较好的复位，对严重骨质疏松的患者尽量避免早期完全负重，就可能避免内固定失效。
6.3 本研究的缺陷
首先，本研究仅选取了本院部分年限的病例样本，样本量相对较少，随访时间较短，研究的结果尚需多中心、前瞻性研究以及更长时间随访结果来支持。其次，部分病人失访，数据测量收集过程中可能存在相关偏倚。另外，对髓内钉突出大转子尖端引起术后转子部疼痛的研究，单从临床症状并不能直接说明两者的因果关系，病理及相关影像学检查十分必要。
7、结论及展望
本研究中，我们关注的患者术后髋关节评分上，两种放置方式并无显著差别，均取得较好的临床效果。然而在正位片上偏下放置螺旋刀片有助于减少主钉近端的突出问题，可能会减少由此引起的术后髋部不适及疼痛，减轻患者痛苦。另外，由于亚洲人群股骨近端形态仍与PFNA-II不能完全匹配，仍需进一步改进器械。随着技术的进步和治疗方式的改进，相信在不久的将来，会有更加完美的治疗器械的出现，然而临床医生的主观能动性是不可替代的。
参考文献
[1] Bojan A J, Beimel C, Speitling A, et al. 3066 consecutive Gamma Nails. 12 years experience at a single centre[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2010,11:133.
[2] Stevens J A, Olson S. Reducing falls and resulting hip fractures among older women[J]. MMWR Recomm Rep, 2000,49(RR-2):3-12.
[3] Sawaguchi T, Sakagoshi D, Shima Y, et al. Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients? Results of a multicenter study of the PFNA-II in Japan[J]. Injury, 2014,45(10):1624-1631.
[4] Simmermacher R K, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study[J]. Injury, 2008,39(8):932-939.
[5] Li J, Cheng L, Jing J. The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2015,101(2):143-146.
[6] Hu S J, Chang S M, Ma Z, et al. PFNA-II protrusion over the greater trochanter in the Asian population used in proximal femoral fractures[J]. Indian J Orthop, 2016,50(6):641-646.
[7] 黄伟杰, 罗涛, 沈波, 等. 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的并发症分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010,12(8):790-792.
[8] Luo Q, Yuen G, Lau T, et al. A biomechanical study comparing helical blade with screw design for sliding hip fixations of unstable intertrochanteric fractures[J]. TheScientificWorldJournal, 2013,2013:351936.
[9] Lenich A, Bachmeier S, Prantl L, et al. Is the rotation of the femoral head a potential initiation for cutting out? A theoretical and experimental approach[J]. BMC musculoskeletal disorders, 2011,12:79.
[10] Baumgaertner M R, Solberg B D. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg Br, 1997,79(6):969-971.
[11] Zhang Y, Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M]. New York: Thieme, 2012:157-166.
[12] Pu J S, Liu L, Wang G L, et al. Results of the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in elderly Chinese patients[J]. Int Orthop, 2009,33(5):1441-1444.
[13] Parker M J. Cutting-out of the dynamic hip screw related to its position[J]. J Bone Joint Surg Br, 1992,74(4):625.
[14] Shin W C, Seo J D, Lee S M, et al. Radiographic Outcomes of Osteosynthesis Using Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) System in Intertrochanteric Femoral Fracture: Has PFNA II Solved All the Problems?[J]. Hip Pelvis, 2017,29(2):104-112.
[15] 冯卫, 余斌, 郝廷, 等. 三种股骨近端髓内固定系统与国人股骨近端的形态学匹配性研究[J]. 中华创伤骨科杂志, 2011,13(11):1029-1033.
[16] Kuzyk P R, Zdero R, Shah S, et al. Femoral head lag screw position for cephalomedullary nails: a biomechanical analysis[J]. J Orthop Trauma, 2012,26(7):414-421.
[17] Kashigar A, Vincent A, Gunton M J, et al. Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures[J]. Bone Joint J, 2014,96-B(8):1029-1034.
[18] Hwang J H, Garg A K, Oh J K, et al. A biomechanical evaluation of proximal femoral nail antirotation with respect to helical blade position in femoral head: A cadaveric study[J]. Indian Journal of Orthopaedics, 2012,46(6):627.
[19] Andruszkow H, Frink M, Fromke C, et al. Tip apex distance, hip screw placement, and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures[J]. Int Orthop, 2012,36(11):2347-2354.
[20] Flores S A, Woolridge A, Caroom C, et al. The Utility of the Tip-Apex Distance in Predicting Axial Migration and Cutout With the Trochanteric Fixation Nail System Helical Blade[J]. J Orthop Trauma, 2016,30(6):e207-e211.
[21] Nikoloski A N, Osbrough A L, Yates P J. Should the tip-apex distance (TAD) rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA)? A retrospective study[J]. J Orthop Surg Res, 2013,8:35.
[22] Murena L, Moretti A, Meo F, et al. Predictors of cut-out after cephalomedullary nail fixation of pertrochanteric fractures: a retrospective study of 813 patients[J]. 2018,138(3):351-359.