【摘要】目的 调查我院2019年上半年住院患者雾化吸入处方超说明书给药途径用药情况，并进行合理化评价，为规范临床超说明书给药途径提供参考。方法 采用回顾性分析的方法，随机抽取我院2019年上半年住院患者雾化吸入用处方713张，并根据药品说明书、疾病治疗指南、药品使用指导原则、专家共识等对此类超说明书处方进行合理性评价，给予临床医生给药建议。结果 根据各类药品说明书，84张处方存在给药途径超说明书，占所抽取雾化吸入用处方的11.78%，涉及品种包括地塞米松注射液、庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶。结论 地塞米松注射液、注射用糜蛋白酶不适宜超给药途径用药；庆大霉素注射液雾化吸入给药虽有相关专家共识支持，但其有效性及安全性尚缺乏大量的循证医学证据支持，不推荐临床应用。临床应尽可能使用雾化剂型药物用于雾化疗法，必须超给药途径用药时，应在确切的循证医学证据支持下，降低用药风险，减少医疗纠纷。
【关键词】 超说明书 雾化吸入 给药途径 合理性评价
雾化吸入起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便、全身不良反应少，已作为呼吸系统疾病尤其是哮喘的主要治疗手段[1]。由于雾化剂型的药品品种较少，临床常见其他剂型经超声雾化后吸入给药，属于超说明书给药途径用药。不规范的雾化吸入疗法不仅会直接影响治疗效果，更可能带来安全隐患。本文通过对我院2019年上半年住院患者雾化吸入处方超说明书给药途径用药情况进行调查，并对其中的超说明书用药行为进行合理化评价，为临床安全合理用药提供参考。
1 资料与方法
采用回顾性分析的方法，利用药品微机管理系统（HIS），随机抽取HIS系统提供的2019年1月至2019年6月的住院患者雾化吸入处方713张，依据国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的最新版药品说明书对以上药品是否存在超说明书给药途径用法进行评价，并根据药品说明书、疾病治疗指南、药品使用指导原则、专家共识等对其中的超说明书处方进行合理性评价。
2 结果
2.1 纳入品种及超说明书给药途径用药处方占比
抽查的雾化吸入用处方涉及品种包括：吸入用布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化液、地塞米松注射液、庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶。
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抽查的雾化吸入用处方中，存在84份处方存在给药途径超说明书，占所抽取雾化吸入用处方的11.78%，涉及品种包括地塞米松注射液、庆大霉素注射液、注射用糜蛋白酶。
2.2 雾化吸入给药途径超说明书处方合理化评价
2.2.1 地塞米松注射液雾化吸入的合理性评价
吸入性糖皮质激素是治疗支气管哮喘的最有效的抗炎药物，代表药物为吸入用布地奈德混悬液。地塞米松为长效糖皮质激素，但不推荐其注射剂型雾化后用于哮喘患者。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）[2]指出，地塞米松水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；雾化的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部作用。
2.2.2 庆大霉素注射液雾化吸入的合理性评价
庆大霉素属于氨基糖苷类抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》中不支持局部使用广谱抗菌药物，因为抗菌药物在皮肤黏膜很少吸收，不能在感染部位达到有效浓度，且易引起过敏反应或耐药菌的产生[3]。人民卫生出版社全国高等学校教材《口腔粘膜病学》第4版中，推荐局部应用庆大霉素注射液联合其他药物超声雾化吸入用于阿弗他溃疡。国外使用氨基糖苷类（包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）用于非囊性纤维化支气管炎。其中，妥布霉素已被美国食品药物管理局(FDA)批准用于慢性铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化(CF)患者[4]。庆大霉素注射液雾化吸入治疗呼吸系统疾病的有效性尚缺乏更多的数据支持，建议临床医生尽量避免此种超说明书行为，必须使用时，应当使获益大于风险。
2.2.3 注射用糜蛋白酶雾化吸入的合理性评价
糜蛋白酶为多肽酶，目前有临床应用报道使用超声雾化使用，但有效性尚须进一步证实[5]。传统“呼三联”方案(地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶)无充分安全性证据，也没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，且剂量、疗程及疗效均无统一规范[1]。注射用糜蛋白酶雾化给药存在还以下弊端：①增加过敏反应发生率；②对视网膜毒性较强，雾化时一旦接触眼睛容易造成眼部损伤；③吸入气道内可能导致炎症加重并诱发或加重哮喘。因此，不宜超给药途径用药。
3.讨论
超说明书用药是指药品使用的适应症、给药方法、适应人群、给药途径等与说明书中的用法不同，是医学发展与说明书落后相矛盾的产物。证据不充分的超说明书用药甚至是不合理的超说明书用药给患者带来了巨大的用药风险，同时也可能成为医疗纠纷的导火索。
对我院2019年上半年的雾化吸入处方进行调查发现，存在3种非雾化吸入品种应用于雾化吸入的给药途径。经查阅相关指南、专家共识等，笔者认为地塞米松注射液、注射用糜蛋白酶不适宜超给药途径用药；庆大霉素注射液雾化吸入给药虽有相关专家共识支持，有一定的文献报道，但其有效性及安全性尚缺乏大量的循证医学证据支持，不推荐临床应用。
雾化吸入疗法是临床治疗呼吸系统疾病常见疗法，虽然近年来雾化吸入用剂型上市不少，但仍然满足不了临床需要。临床常见的超给药途径用药的品种多为注射剂型，由于注射剂型中常含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘[2]，其超说明书用药的安全性和有效性值得关注。同时雾化吸入时药物的吸收有很大的个体差异性，药物的分子量、亲脂性和蛋白结合率等化学性质都会影响其吸收。因此不推荐注射剂型超给药途径应用于雾化吸入疗法。
参考文献：
[1]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报, 2019,38:(2):135-146.
[2]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):106-110.
[3]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京:人民卫生出版社,2015:2-3.
[4]Quon BS, Goss CH, Ramsey BW. Inhaled antibiotics for lower airway infections[J].Ann Am Thorac Soc,2014,11(3):425-434.
[5]洪建国,陈强,陈志敏等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2012,27(4):265-269.