（宜宾市第一人民医院手术室 四川 宜宾 644000）
【摘要】50例瘢痕子宫合并前置胎盘产妇剖宫产术术中使用球囊辅助动脉置入，在此类手术中护理配合要点为球囊穿刺处的观察、出入量的观察、手术低体温的预防等。49例患者均顺利手术分娩，1例切除子宫。
【关键词】瘢痕子宫；前置胎盘；球囊置入；护理配合
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）36-0189-03
随着二胎政策的全面开放，越来越多的前置胎盘产妇面临大失血和切除子宫的危险。剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数。瘢痕子宫常伴有前置胎盘，在剖宫产时往往因子宫的大出血而行子宫切除。球囊置入时指在放射的引导下局麻穿刺右侧股动脉，透视下观察导管尖端的位置与腹主动脉，妥善固定血管鞘、导管。在我院产科、血管外科、放射科和手术室麻醉科共同开展的分站式的介入治疗应用于前置胎盘病员的剖宫产术中发现，不管是从失血量、输血量、手术时间、住院时间都有显著的改善，对此类高危妊娠患者提供了极大的安全保障。现将50例患者的护理配合的经验总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
从2017年的12月－2018年12月开展手术即分站式杂交手术所做的50例前置胎盘剖宫产术。年龄32～42岁。边缘型前置胎盘8例，中央型前置胎盘33例，凶险型前置胎盘伴植入9例，50位产妇皆是瘢痕子宫。在介入下行球囊腹主动脉置入。在娩出胎儿后行球囊的扩张阻断血流，行胎盘的剥离并进行子宫的止血和子宫的B-Lynch缝合。手术时间50～91分钟，失血量300--2200ML、尿量100--450ML。
1.2 方法
球囊置入和栓塞：患者选择平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺右股动脉，根据血管选择8F血管鞘置入，经血管鞘入导丝并导入Forgety球囊导管，透视下导管尖端位于第三腰椎下缘。连通三通、注射器，妥善固定血管鞘、导管，纱布包扎。在手术过程中，在娩出胎儿后，腹主动脉球囊阻断。剥离胎盘，根据手术的具体情况可以进行多次阻断，进行子宫的止血和缝合。对于阻断止血效果不佳的患者，在手术结束后再次到放射科进行栓塞止血，超滑导丝置入导管，导丝导管交替进入右髂内动脉，再次造影确认子宫动脉，行明胶海绵栓塞治疗，明胶海绵+造影剂+生理盐水混合液经单弯导丝在DSA引导下行子宫动脉栓塞，避免混合液返流。确定栓塞良好，同发完成左侧的子宫动脉栓塞，术毕进入右髂动脉，造影显示子宫动脉迂回增粗，选择进入子宫动脉，再次确认子宫动脉完成栓塞。术毕，行弹力绷带加压穿刺点止血。
2.围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1术前访视 术前和患者及家属的积极沟通。向其讲解成功的病例，消除其顾虑，树立其和家属的信心。和患者讲解其侧卧的注意事项及要点，在手术间配合麻醉医师进行麻醉。术前禁食6小时，禁饮2小时。
2.1.2术前准备 ①评估患者的全身情况，包括一般情况和特殊的检查情况。此50位患者皆是二次以上的妊娠史。②完善各种检查，特别是PT检查。③抗生素的准备，为预防感染，在胎儿娩出后给予抗生素的静脉输注，术前一天备血4U-6U。
2.2 术中护理
2.2.1液体通道的建立 前置胎盘的手术，在未开展此类手术前产妇的出血量最大的达到3000ML-5000ML.开展此手术后，只有一例病员因子宫收缩乏力，胎盘置入深出血超过2000ML而对病员进行子宫切除。其他49位患者均保留子宫，且出血量在300-450ML。对所有的手术患者采取双静脉留置针：16G和20G,两条通道都连接两个三通，预留输血通道和术中输入缩宫素的通道。
2.2.2加强术中的保温 ①加强术中的保温措施，使用充气式保温毯，保温毯的有小孔的一面向上平铺，患者直接睡于保温毯上，设置温度37～39°，开始后10分钟巡回护士用手感触保温毯的加温效果并询问患者。②冲洗液的加温 在胎盘剥离后的子宫腔的冲洗液在保温柜中加温到体温37°，减少因大量冲洗而造成体温的流失。
50例手术的冲洗量在800～1500ML之间，用稀释的碘伏生理盐水进行冲洗③静脉液体的加温 使用静脉液体加温器，对输入的液体进行加温处理，手术过程中输液的量650～3500ML，最大输液量3500的患者的手术时间为90分钟，输液速度快，对输液的加温是非常有必要的，出室前监测病员的体温。50位患者大的出室的体温都在36.8～37.3℃。
2.2.3出入量的观察记录 严格记录手术的出入量，手术开始前倒掉集尿袋中的尿液。准备双瓶的吸引器，吸羊水时更换吸引器的接口，将血液和羊水分开吸引，更能估计出入量。对出血量的估计可以用干纱垫50ML,小纱布30ML来计算出入量，密切观察患者的生命体征。
2.2.4新生儿的护理 协助助产士和新生儿科的医师做好新生儿的护理。提前10-15min将新生儿辐射台开启，备好抢救物品如新生儿面罩、婴幼儿气管导管、喉镜和急救药品，新生儿急救台靠近麻醉机，便于新生儿的插管抢救。
3.术中配合的护理
手术安排高资质的护理人员进行巡回的配合，洗手护士要求在手术室三年以上，对产科手术流程熟悉。提前配置静脉用缩宫素，手术台上的益母草注射液和缩宫素分别固定用不同的空针进行抽吸，并提醒器械护士。严格做手术物品的清点，手术前、关子宫前后、关腹腔前后、缝合皮肤后分别和器械护士做清点，做到无遗漏。积极与其他科室进行沟通，如需要转入ICU的患者提前和ICU做好联系，手术结束前和放射科联系，请对方做迎接患者的准备。
4.球囊使用的护理
血管外科在放射科安置球囊后患者进入手术室，巡回护士要关注动脉穿刺点的出血情况，球囊安置24小时内的出血的机率较大。此类手术的麻醉方式是硬膜外和蛛网膜下腔的联合麻醉，在麻醉时协助医师摆放患者的侧卧位，将患者的穿刺处的管道的折叠。套件取出术后每半时观察子宫的出血量、颜色、性状并记录。采用电子称重法来量化出血量。观察双足背的动脉的搏动，双侧下肢的的皮肤温度和皮肤的颜色。
5.麻醉的护理配合
麻醉后观察患者的反应，防止低压综合征。患者诉不舒服时，应协助医师调整患者子宫的位置，防止压迫腹主动脉而引起不适。
5.1 术后护理
5.1.1卧床休息，患侧下肢的制动6小时，观察穿刺部位的出血情况，保持尿管的通畅，多饮水，促进造影剂的排出，发现异常及时通知医师处理[2]。监测生命体征的变化，子宫收缩的程度，密切观察子宫的出血量。
5.2对患者和家属的健康宣教
着重提出这类手术是前置胎盘孕妇中胎儿和孕妇都较为安全的手术，而且这种手术也不会影响以后的生活。
6.结果
分站式的介入治疗应用于前置胎盘病员的剖宫产术从失血量、输血量、手术时间、住院时间都有显著的改善，对此类高危妊娠患者提供了极大的安全保障。50位产妇手术时间最长90分钟，失血量300～2200ML、尿量100～450ML。放射性血管介入是近几年才应用的于产科的新兴技术，通过封堵，可以减少子宫的灌注，近而减少子宫的出血，亦减少临床的用血，对产妇的生命安全和经济都是双赢。
7.讨论
剖宫产术的再次妊娠、瘢痕部位妊娠，前置胎盘，胎盘植入等的发生率也日益增多[3].我院开展的子宫栓塞术的目的是减少子宫的出血，保留子宫。子宫的血流丰富，在其动脉栓塞时侧支循环建立，不会因为栓塞而使其缺血坏死[4]。而产妇的分娩质量不但影响着产妇的家庭，还是我国医疗服务行业发展的体现[5].通过此类手术，大幅度地减少手术子宫出血的情况，减少并发症，对前置胎盘的产妇来说具有重要的意义。
【参考文献】
[1]余磊.SIMENS 2导管在子宫动脉介入治疗的应用[J].现代医用影像学，2015,24（04）:604-606
[2]谌雯丽.子宫动脉栓塞术对孕妇前置胎盘中晚孕产时出血的影响[J]，浙江临床医学，2016,18（09）：1686-1688
[3]郑修霞.妇产科护理学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013:107-109
[4]尹秀菊，选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血13例临床分析[J]
[5]中国妇产科临床杂志，2012,13（5）:349-351
[6]张秀妮,助产士护理对产妇分娩质量的影响[J]。中国药物经济学，2015，10（Z2）:200-201.