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探讨盆腔炎性疾病后遗症的治疗

发表时间：2020/1/6 来源：《医师在线》2019年10月20期作者：李红燕刘丽通讯作者

[导读] 盆腔炎性疾病后遗症属于妇科难治之证；其病程长且易复发；严重影响患者的身心健康。

　　　　李红燕刘丽通讯作者
　　（黑龙江中医药大学附属第一医院；黑龙江哈尔滨 150040）
　　
　　摘要：盆腔炎性疾病后遗症属于妇科难治之证；其病程长且易复发；严重影响患者的身心健康。刘丽教授认为其主要是湿邪为标；瘀滞为患；故用活血化瘀法贯穿治疗始终；同时不忘祛除邪气。采用中医序贯疗法；根据患者的整体情况辨证论治；内外合治；发挥中医治疗其病的特色疗法。
　　【关键词】盆腔炎性疾病后遗症；活血化瘀；序贯疗法；刘丽
　　
　　
　　盆腔炎性疾病后遗症，临床表现常以反复下腹疼痛，肛门坠胀，腰骶酸痛，或低热，白带增多，常在劳累、性生活后、月经前后发作或加剧，倦怠乏力，或月经失调、不孕、异位妊娠。[1]西医对于本病主要选用抗生素治疗，但其有一定的局限性，因此效果并非显著。根据其临床表现及其特点归属于中医学妇人腹痛、带下病、不孕等范畴，此病由于病邪的特点与性质致使病程迁延难愈，生活中稍有不慎，病情反复缠绵，进退无常，损害女性健康。
　　吾师刘丽教授系全国“百名杰出青年名中医”“龙江学者”特聘教授，深得龙江妇科之精髓，长期从事中医妇科临床与教学工作，学验颇丰，观点独到。笔者有幸成为吾师的弟子，在跟诊学习期间，受益匪浅，现将吾师治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验与同道之人共享。
　　1 病因病机
　　1.1湿邪为标瘀滞为患
　　吾师认为本病的病因病机复杂，然湿邪是其主要病因，无论外感或内生湿邪，多兼夹寒、热、毒等多种邪气侵袭人体，湿毒可破坏组织；湿热可使组织广泛粘连；与气血博结，瘀滞冲、任、带脉，胞宫、胞脉运行不畅，可造成增生或瘢痕形成。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人从人凡是不得专主，忧思、忿怒、郁气所伤......皆由一气率之而行也。”女子情志多变，最易损伤肝气，肝失条达，气机不利，气滞则血瘀，阻碍冲任，不通则痛，故临床多以反复发作的慢性盆腔痛为主要表现。湿为阴邪，聚于下焦，重浊腻滞，阻塞气机，伤于人体，多下先受之，兼夹他邪，损伤带脉，如《傅青主女科》云“夫带下俱是湿症。”发为带下病，且多致病情缠绵难愈。
　　1.2久病多虚损伤脏腑
　　脾喜燥恶湿，湿邪困阻日久，则最易伤脾，运化失职，湿阻更重，二者互损，病情加重。久病及肾，或房劳多产耗损肾气，正气重伤，机体的防御功能下降，邪气乘虚而入。湿热瘀滞下焦，病久沉疴难去，导致血流速度缓慢，经脉运行不利；正气虚弱，无力助血运行，日久也可形成瘀滞，致使患者病情加重。[3]脾肾两脏受损，功能失常，伤及沖、任、（督）带脉，沖任失养，不荣则痛，带脉失约则发为带下病。正如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中言：“妇人之病，因虚、积冷、结气”，虚是气血虚少，阳气不足；积冷是寒邪内阻，凝滞不散；结气是情志不遂，郁滞不畅，多日久变生妇科诸疾。[2]总之，本病病因不外乎虚实两端，总以本虚标实是也。
　　2 辨证论治
　　吾师认为治疗盆腔炎性疾病后遗症应首辨主次，次辨性质。以下腹疼痛为主症者，分清疼痛性质，辩证施治，胀痛、刺痛、灼痛，不通则痛时，治疗当以祛邪止痛；隐痛、冷痛，不荣则痛时，治疗当以扶正止痛。以带下过多为主症时，辨别带下的量、色、质、气味，或伴有全身、局部的症状，分而论治。女子以肝为先天，尤要注重妇女情志的调节，并联合运用中医特色疗法，使肝气冲和为要，以收奇效。
　　2.1内服中药
　　吾师根据多年临床经验所得，本病临床症状表现多有错综复杂之象，往往多种邪气夹杂致病、致瘀，不仅辨病，更辨其证，然无论何种证型，多有瘀滞存在，故多用活血化瘀之大法，再结合理气、清热、利湿、散寒等遣方用药，有的放矢，共同祛除致病邪气。吾师尤善用其膈下逐瘀汤，然活血化瘀却又不拘泥于此方，多经化裁用于临床治疗，牡丹皮、赤芍、丹参、延胡索、莪术活血化瘀止痛，黄芩、生薏苡仁清热利湿，香附、柴胡疏肝理气，海藻化痰散结。临床症见小腹或少腹胀痛、刺痛，拒按，经行腹痛加重，瘀下量多，舌紫黯或有瘀点，苔薄，脉弦涩；典型的气滞血瘀型，当瘀血重，湿热不甚时，多行气活血，化瘀止痛，膈下逐瘀汤化裁，加蒲黄、五灵脂，取失笑散之意，活血化瘀止痛；若伴胸胁乳房胀痛，气滞重者，加青皮、郁金，川楝子行气止痛；湿热之邪与瘀血博结，兼有灼热感，伴腰骶胀痛，或有低热，带下色黄稠浊或有秽气逼人，加金银花、连翘、苍术、黄柏、土茯苓等清热利湿；寒湿之邪侵袭，凝结瘀滞盆腔，兼有小腹冷痛，带下量多淋漓，色白质稀无秽气，形寒肢冷等，加吴茱萸、乌药散寒行气止痛；邪毒内侵，直伤胞宫，小腹疼痛剧烈，发热恶寒或持续高热，带下量多，臭秽如脓、难近其身等，加重双花、连翘用量，佐以生石膏、败酱草等清热解毒；若瘀滞停留胞宫，日久难去形成包块者，加三棱、莪术、皂角刺、穿山甲等缓消癥块。久病多虚，脏腑损伤后多有体虚表现，临床症见少腹疼痛不甚，隐隐而发，劳作后加重，带下量多色白，质稀无臭气，精神倦怠，四肢乏力，舌淡暗等脾虚兼有瘀浊者，加用六君子汤等健脾益气；若伴腰骶酸楚，头晕目眩等肾虚之象，佐以续断、桑寄生、牛膝等填精补肾以增强体，以达祛邪不伤正，扶正不恋邪之效。
　　2.2 中药保留灌肠
　　吾师治疗盆腔炎性疾病后遗症，亦考虑到患者体质之盛衰、病邪之进退、湿热瘀邪之轻重辨而治之。内服药大多为苦寒之品，长期服用易伤脾胃功能，故临证时多采用外治法联合治疗以取效。

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湿热瘀滞型伴腹灼痛者，败酱草30~50g，红藤20~30g，金银花10~20g，连翘10~20g，生薏苡仁15~30g，重楼10~20g，紫花地丁10~20g，当归20~30g，川芎10~20g，赤芍10~20g，元胡10~20g，穿山甲5~10g；寒湿瘀滞伴腹有冷痛者，上方去金银花、连翘，加吴茱萸、附子10~20g;气虚重者加党参、黄芪20~30g，临床多随症加减，不拘一方一药。将上述药物浓煎取100m L，待凉至 37℃ － 39℃ 。灌肠方法：嘱患者排空膀胱、直肠，取侧卧位，将药物倒入一次性灌肠袋内，灌肠袋下端输液管处蘸取少量石蜡油，缓缓插入肛门，深度在 15 － 20cm，打开阀门，药物缓慢进入直肠，5分钟内灌完，灌完后侧卧20~ 30min，保留时间越长越好，晚上灌肠者可保留过夜。每月一个疗程，经期后3~5天使用，每日1次，连续两周。中药保留灌肠可使药物直达病所，直接作用到盆腔病灶，胃肠循环会影响其浓度，再者利用其生理结构的特点，直肠与盆腔相邻，直肠粘膜吸收药物后可直接渗透至病变部位，减轻局部疼痛与炎症症状，使盆腔血管扩张，血液循环加速，提高药物治疗效果。[4]其能够有效的松解粘连组织，简便有效，患者接受度高。
　　2.3 中药熏洗配合阴道冲洗
　　临床症见带下色黄黏稠，有臭气者，常取地肤子30g，蒲公英30g，蛇床子25g，白鲜皮30g，白花蛇舌草25g，黄连20g；若见带下五色杂下或如脓样，腐臭难闻者，加白头翁25g，金银花20g等随症加减，将上述药物浓煎取1000—2000mL，趁热用蒸气坐浴熏洗，每次约30分钟，每日1~2次。或待药物凉至适宜热度，嘱患者用一次性阴道冲洗器取药量约500mL，注入阴道内冲洗，每日1次，经期后3~5天开始，7日为一个疗程。熏洗法主要是借助药物的蒸汽温度作用于局部，热度使血液和淋巴循环加速，患部血管扩张，则药物的渗透和吸收更加的充分，治疗效果更加显著。[5]然此法不易久用，以免扰乱阴道正常的菌群，衰其大半即可止。治疗期间禁止性生活；严格消毒内裤、浴具，配偶也积极配合同时治疗，降低交叉感染率；治疗期间禁喝酒，清淡饮食。
　　2.4 重视调摄，未病先防
　　注重生活防护，远离潮湿环境；疏导患者心理，保持心情舒畅，树立必愈信心；嘱患者平时加强体育锻炼，改善体质，增强抵御外邪能力；特别注重经期卫生，避免涉水，产后及流产后的防护；注重饮食有节，清淡适宜，忌辛辣燥热伤及脾胃；顺应四时，未病先防，“正气存内”，则“邪不可干”。正如《黄帝内经》所云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终天年，度百岁而去。”
　　3 验案举隅
　　王某，女，43岁，公务员，2018年9月3日初诊。
　　患者反复下腹胀痛、刺痛2年余。该患者既往月经尚规律，末次月经2018年8月12日，量适中，色深，少许血块，痛经（＋）。小便赤，精神疲乏，舌暗，苔黄腻，脉弦数。已婚，2014、2016年曾行人工流产清宫术。妇检：阴道分泌物量多色黄，质黏稠似脓，气味秽臭，宫颈稍举痛，宫体压痛（±）,双侧附件区压痛（±）。B型超声提示：盆腔积液，不规则液性暗区最大深径为25mm。支原体培养（解脲）：阳性。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛，证型：湿热瘀滞型，治法：清热祛湿，化瘀止痛。方药：金银花25g、连翘15g、黄芩10g、苍术10g，牡丹皮15g、赤芍20g、延胡索15g、香附20g、柴胡15g、海藻15g、龟甲10g、莪术20g、生薏苡仁30g,土茯苓10g,鳖甲10g，皂角刺10g,14付水煎服，每日1付，早晚各一次温服。配合灌肠药：败酱草 20g，红藤30g，黄柏20g，丹参30g，赤芍15g，薏苡仁15g，紫花地丁 15g，煎取 100ml 日一次灌肠( 经期停用) 。
　　2018年9月17日二诊：服用两周后，自诉腹痛明显减轻，带下稍减轻，臭味减轻。上方减莪术、鳖甲，加茯苓15g，白术20g,7服水煎服。同时配合中药熏洗和阴道冲洗，取地肤子30g，蒲公英30g，蛇床子25g，白鲜皮30g，白花蛇舌草25g，黄连20g，白头翁25g，将上述药物浓煎取1000—2000mL，坐浴熏洗，或待凉至适宜温度后，用阴道冲洗器取500mL冲洗阴道，每日1次，7付一疗程（经期停）。
　　2018年9月24日三诊：患者自述偶有腹痛，带下减少，无异味，睡眠稍差，停用熏洗药，上方加远志15g，夜交藤30g,再口服7付以清除余邪，巩固疗效，免留后患。
　　2018年10月8日复诊时，无明显不适，各项检查基本正常。用药期间嘱患者适当锻炼，保持心情舒畅。1个月随访患者，患者诸症未再复发。
　　4 小结
　　盆腔炎性疾病后遗症是妇科的常见病、慢性病，多数女性受累，其诱发因素太多，也易于再次感染而发生急性盆腔炎，未愈者常伴有疲乏、劳累、精神倦怠、情志不畅等周身不适的症状，对患者的生活和经济有一定的影响。吾师认为其经过积极有效的治疗，及时祛除诱因，同时再固其本，大多可好转或治愈，故采用中医序贯疗法，根据疾病不同的阶段，循序渐进，标本兼顾，使邪去而正安。多途径综合治疗，最大限度的发挥了中医特色疗法对盆腔炎性疾病后遗症的优势，为广大女性患者解决了困扰，提高患者的生活质量。
　　参考文献
　　[1]刘敏如,欧阳惠卿.实用中医妇产科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2010.
　　[2]汉·张仲景.金匮要略[J].北京:人民卫生出版社,2008(02):87.
　　[3]刘明敏,余欣慧.李伟莉治疗盆腔炎性疾病后遗症临床经验[J].安徽中医药大学学报,2019(01):33.
　　[4]郑跃,李世大,刘丽,李杨.中医“三联疗法”治疗慢性盆腔炎临床观察[J].光明中医,2016(23):3417.
　　[5]刘敏如,欧阳惠卿.实用中医妇产科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2010.
　　