妇科微创手术适应症及方法选择争议

发表时间:2019/6/27   来源:《中国保健营养》2019年第2期   作者:谢艳
[导读] 微创外科学是新兴的治疗技术,微创是指在诊疗过程中减少创伤,其不等于无创,目的是降低并发症率,促进疾病康复。微创手术是微创外科学的高科技产物,其有效结合于临床医学,能够以最小创伤实现最佳疗效。
(四川省广安市邻水县人民医院 四川广安  638500
【中图分类号】R197      【文献标识码】B      【文章编号】1004-7484201902-0044-02
 
微创外科学是新兴的治疗技术,微创是指在诊疗过程中减少创伤,其不等于无创,目的是降低并发症率,促进疾病康复。微创手术是微创外科学的高科技产物,其有效结合于临床医学,能够以最小创伤实现最佳疗效。其具有明显的治疗优势:组织创伤性极小,能够防止累及周边组织,保护器官功能;手术时间极短,成本低,康复快。是超声介入治疗、内窥镜治疗和放射介入治疗等常用术式,应用率较高。
1 手术途径
微创手术的适应症根据疾病类型、程度和个人情况而所有不同,手术途径根据医生经验和操作性确定。若医生富有经验,且病情允许,则应该评估入径操作性,其入径方法为经内镜、经阴道和经腹。如附件手术,可进行腹腔镜和开腹手术治疗,首选为腹腔镜手术。但是子宫手术就可以选择以上3种入径方式,其各有优劣。
1.1 经腹子宫切除术(简称TAH
TAH的发展历史已有150余年,是妇科医生的熟练术式,具有统一且规范的操作步骤,优势明显:能够充分暴露术野,操作极为方便,对于韧带、创面和血管的处理很细致,能够快速止血。技术难度低,能够在短期内完成对医生的培训,不适用特殊器械,能够在基层医院大力推广。手术适应症多,可用于子宫肌瘤、卵巢肿瘤和盆腔粘连等疾病治疗。

同时可用于产科中的胎盘植入、胎盘早剥等情况。
费用低,患者的认可度高。该术式根据子宫大小确定切口大小,以下腹部横向或纵向切口为主,其中,恶性肿瘤或盆腔粘连者可选择纵向切口;子宫大小正常或肥胖者可选择横向切口。其是基础术式,妇产科医生必须掌握这种手术技巧。但是从微创角度而言,其腹壁的切口偏大,具有较高感染率,瘢痕大,对盆腔具有干扰性,甚至会导致肠梗阻或盆腔感染,所以术后安全性低,恢复慢,逐渐被新术式取代。
1.2 腹腔镜子宫切除术(简称LH
该术式是在腹腔镜下进行子宫切除,包括腹腔镜辅助下进行阴式子宫切除(简称LAVH);腹腔镜下进行次全子宫切除(简称LASH);腹腔镜下进行完全子宫切除(简称TLH)和腹腔镜下进行筋膜内子宫切除(简称LISH)。以上术式的适应症不同,操作步骤也不同,需要根据医生技能和患者情况进行选择。LHTAH的手术创伤小,可充分暴露盆腔与腹腔,使腹部切口变小,不对盆腔造成干扰,所以恢复快。腹腔镜具有放大效果,可检出微小病变,全面探查盆腔,漏诊率低,但其具有局限性:器械传导会导致触感较弱,使肿瘤明显遗漏,且在粘连分离时会出现脏器损伤。器械操作的灵活性差,无法迅速止血,在进行残端峰扎时可能因为熟练度低而发现损伤。腹腔镜中的切斜多为能量器械,会导致电热损伤。部分操作与人体工程学不符,易使术者出现疲劳感,操作时间偏长还会导致腰椎或颈椎劳损。手术需要全身麻醉,气腹可影响盆腔功能,形成气栓,使微创手术的创伤性提高。此外,其对器械的依赖性极强,要求医师具有较高技能,而医师技术会直接决定手术安全,费用较高,具有局限性。
1.3 经阴道子宫切除术(简称TVH
该术式最早被用于子宫脱垂,在器械的改进下,操作技术也明显提高,所以应用更广泛。TVH是腹膜外手术,不会对腹腔内的脏器造成干扰,肠梗阻率较低。并能防止因腹部切口导致感染或疝气等并发症。切口极小,不会出现瘢痕,美观度理想。患者可于术后进行下床活动,使肠功能尽快恢复,恢复患者的正常进食。其不对肺功能造成严重影响,且感染率低,手术费用少,抗生素的使用时间短,所以总治疗费用偏少。其创伤小,手术时间较短,所以麻醉深度钱,时间短,可用于内科合并症或是老年患者。其局限性为:术野小,骨盆会限制手术操作,若患者伴有盆腔粘连或是子宫体积大,则不适用该术式。其可用于孕12周以上的子宫切除术,但是对手术技巧的要求高。子宫性状、患者肥胖度、骨盆宽度和阴道直径等是选择该术式的主要因素,在手术期间应随时做好开腹准备,保证治疗效果。
1.4 术式选择的原则
子宫切除在术式选择上坚持经阴道-腹腔镜-开腹的手术顺序,若患者的各方面条件符合TVH手术指征,则应该选择该术式。但以上三种术式的操作方法完全不同,需要在选择时充分考虑患者与医生因素。患者的生育要求、年龄、对手术的认知度和肿瘤性质与大小等因素,与医生的操作水平、医疗条件和手术器械技能等因素是手术成功的关键。为此,应明确手术适应症,实现个体化治疗。
2 用于介入治疗的现状
2.1 放射介入
子宫动脉可为子宫肌瘤提供血量,使其形成供血血管网,导致两侧的子宫动脉发生栓塞表现,使肌瘤内部的平滑肌细胞严重坏死。子宫动脉栓塞术(简称UAE)是以上病理表现的主要疗法,其作为替代疗法具有创伤性小、便利性高、止血快和耐受度高等优势,并能保留子宫组织,缩短住院时间。有数据显示:UAE术后6个月,患者的肌瘤体积能够缩小50%,临床症状的改善率高于80%。该术式的适应症是子宫肌瘤内部存在血供,有血流才能接受UAE。其禁忌症是阔韧带肌瘤、浆膜下肌瘤和肌瘤变性等不具有丰富血运的瘤体,或恶性病变者。其疗效取决于肌瘤血运、位置和具体大小,受插管深度和栓塞程度影响。UAE治疗后可能会导致恶心呕吐和腹痛等并发症,甚至会引发子宫积脓或肌瘤感染,主要原因是手术会损伤子宫内膜与卵巢部位的血运,使卵巢功能出现损伤。目前,该术式对卵巢功能的影响并无有效解决方法,所以有生育要求者不宜接受该术式。
2.2 超声介入
子宫肌瘤的新型术式应在核磁成像(简称MRI)介导下,实施聚焦超声手术(简称FUS)治疗。其适应症是完成生育;未绝经;肌瘤直径在4-9厘米;肌瘤在黏膜下的深度最大不宜超过12厘米;经MRI检查可清晰显示肌瘤。有数据显示:该术式的症状缓解率可达80%,但也存在发热、胃肠道反应或出血等症状。
总之,微创妇科手术的发展历史悠久,很多微创术式已经成为临床诊疗的常用手段,且技术更佳成熟,新术式也不断涌现。内镜技术是现阶段应用率最高的诊疗方法,阴式手术在不断优化和完善中,也得到广泛应用。而放射介入与超声介入等治疗方法的技术性更强,需要在科学技术的发展下,进一步创新。微创妇科已经开始引进机器人技术,可由医生进行操作,完成手术治疗,因此,其势必会发展为极微创和无创技术。
投稿 打印文章 转寄朋友 留言编辑 收藏文章
  期刊推荐
1/1
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的昵称:
您的邮件地址:
邮件主题:
推荐理由:

写信给编辑
标题:
内容:
您的昵称:
您的邮件地址: