探讨终止妊娠时机对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响 孙兆辉

发表时间:2018/8/24   来源:《健康世界》2018年14期   作者:孙兆辉
[导读] 研究分析终止妊娠时间对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

铁力市人民医院  152505
        摘要:目的 研究分析终止妊娠时间对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响。方法 此次研究的对象是选择我院2015年9月~2017年9月502例GDM患者,将其临床资料进行回顾性分析,并将患者按终止妊娠时间分为A、B、C组,A组125例患者37~38周;B组255例患者38~40周;C组122例患者40周以后。比较三组GDM患者并发症发生率以及围生儿结局。结果 三组患者血糖控制良好,剖宫产率无明显差异(P>0.05)。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异(P>0.05),C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高(P<0.05)。C组巨大儿发生率显著升高(P<0.05),三组患者FGR、NRDS、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。结论 妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局,血糖控制良好的GDM患者选择在38~40周终止妊娠可以降低母婴并发症。
        关键词:妊娠期糖尿病;终止妊娠;妊娠结局


        妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)在妇产科较为常见,是指妊娠前没有糖尿病或糖耐量异常,但是在妊娠期首次发现或发生的糖尿病的病症。研究显示,尽管GDM患者分娩后血糖可能恢复正常,但GDM孕产妇也会成为2型糖尿病的高危人群;此外,孕产妇的孕期血糖若未控制则会出现妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒等并发症、早产的概率也会明显增多,甚至出现自然流产[1]。目前,针对GDM的治疗方法较为系统和全面,包括健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗以及心理治疗等诸多方面,在治疗GDM中取得一定疗效[2]。而适时终止妊娠将可以最大限度地降低GDM对母婴的危害,本研究将观察不同终止妊娠时间对GDM妊娠结局的影响,为临床治疗提供一定的依据。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料
        回顾性分析我院2015年9月~2017年9月502例GDM患者,全部患者均按诊断标准确诊。将患者按分娩时间分为A、B、C组。A组患者125例,年龄21~42岁,平均(28.6±6.2)岁,平均产次(1.6±0.3)次,37~38周终止妊娠;B组患者255例,年龄22~39岁,平均(28.2±5.8)岁,平均产次(1.3±0.5)次,38~40周终止妊娠;C组患者122例,年龄21~40岁,平均(29.2±4.8)岁,平均产次(1.1±0.7)次,40周以后终止妊娠。一般临床资料显示三组孕妇无其他严重脏器官疾病、遗传疾病或者内分泌疾病。统计数据表明三组患者一般临床资料(年龄、病情、营养状况等)差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
        1.2 方法
        1.2.1 妊娠期糖尿病(GDM)的诊断 GDM的诊断标准和方法[3]:(1)有条件的医疗机构,在妊娠24~28周及以后,应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇,进行75g OGTT。OGTT的方法:OGTT前1日晚餐后禁食至少8h至次日晨(最迟不超过上午9时),OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300mL,分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间),放入含有氟化钠的试管中采取葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75g OGTT的诊断标准:空腹及服糖后1、2h的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。(2)医疗资源缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L,可以直接诊断为GDM,不必再做75g OGTT;而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者,应尽早做75g OGTT;FPG<4.4mmol/L,可暂不行75g OGTT。(3)孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT正常者,必要时在妊娠晚期重复OGTT。
        未定期孕期检查者,如果首次就诊时间在28周以后,建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG检查。
        1.2.2 GDM治疗方案 本研究中均采取多种方法联合治疗GDM患者。饮食控制很重要,理想的饮食控制目标:既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现,保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗,均能控制血糖在满意范围。


GDM患者每日的饮食摄入总量为30~35kCal/kg(标准体重),其中,蛋白质的摄入量占总热卡20%~25%,碳水化合物占50%~60%,脂肪占25%~30%。饮食控制后2周内血糖水平不达标GDM患者加胰岛素治疗。短效胰岛素采用三餐前皮下注射,根据血糖水平从小剂量开始并逐渐增量使GDM患者血糖水平达到标准。血糖水平稳定的非住院孕妇每周至少复诊一次,每次血糖监测至少包括清晨空腹及早餐后2h血糖。住院孕妇则根据病情需要每天监测血糖至少4次。妊娠期血糖控制满意标准[3]:孕妇无明显饥饿感,空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L;餐前30min血糖:3.3~5.3mmol/L;餐后2h血糖:4.4~6.7mmol/L;夜间血糖(0点血糖):4.4~6.7mmol/L。血糖值高或饮食控制不理想者予正规胰岛素治疗。
        1.3 临床观察指标
        记录A、B、C三组GDM患者并发症:妊娠期高血压、羊水过多、酮症酸中毒、泌尿系统感染及胎儿窘迫、产后出血等发生率;记录A、B、C三组GDM患者围生儿结局:胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,NRDS)、死胎、新生儿低血糖、新生儿畸形及巨大儿新生儿窒息发生率。
        1.4 统计学分析
        本组病例数据均采用统计学分析软件SPSS16.0进行分析,计数资料采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
        2 结果
        2.1 三组患者剖宫产率比较
        502例患者经过系统治疗后,产前血糖全部控制在正常范围。三组患者剖宫产率分别为39.20%(49/125)、35.69%(91/255)、44.26%(54/122),三组比较,x2=2.58,P>0.05。
        3 讨论
        GDM)是因为绝对或相对胰岛素分泌不足导致的以糖代谢紊乱、继发脂肪和蛋白质代谢障碍以及多种急慢性并发症的临床综合征。研究显示,GDM严重威胁母婴健康,不仅可能导致孕妇死亡,也易引起胎儿窘迫甚至胎死宫内[4-6]。一项针对加拿大安大略省的人口队列研究显示,GDM发病率在过去14年间翻了一倍,围产期结局却没有有效地改善,严重危害母婴健康,造成社会极大的负担[7]。Segregur等[8]研究认为GDM患者与正常孕妇比较,巨大儿、新生儿并发症、低Apgar评分与产褥期并发症发生率更高。大多数学者认为,胎儿并发症主要是由于高血糖引起,因此对孕妇进行糖尿病早期筛查,早期干预治疗GDM可明显降低对母婴的影响并改善妊娠期糖尿病的预后。GDM通常发生在妊娠中期,24~28周时出现抗胰岛素分泌高峰,因此这时候是GDM最佳筛查时期。Cosson等[9]报道GDM筛查与母婴预后密切相关,早期诊治GDM可显著改善母婴的预后。
        目前,早期筛查与饮食、运动、药物、心理等诸多治疗方案在GDM中已经取得一定疗效,然而及时终止妊娠仍然是GDM治疗的重要部分[10]。一般认为,GDM患者推迟到预产期之后分娩,其并发症及对围生儿预后的危害会进一步加重[11]。日本学者Sugiyama[12]对893名轻度GDM患者的研究则证实,血糖控制良好的GDM患者大胎龄儿并发症显著低于小胎龄儿。因此,根据GDM患者的病情、孕周以及胎儿宫内状况等评估母婴情况,在母亲与围产儿安全之间取得平衡,把握好终止妊娠时机可显著降低母婴并发症发生率。
        本研究中,将502例GDM患者按妊娠终止时间分为三组,A组37~38周终止,B组38~40周终止,C组40周以后终止。三组患者经过系统治疗,血糖控制良好,剖宫产率无明显差异。A、B组间妊娠期并发症比较无明显差异,而延迟分娩的C组妊娠期高血压、羊水过多、胎儿窘迫发生率则显著性升高。围产儿并发症的研究显示,延迟分娩则会导致巨大儿发生率显著升高,三组患者FGR、新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率方面无显著性差异。A组发生3例新生儿呼吸窘迫综合征,虽然三组患者比较差异无统计学意义,但由于NRDS是严重的围产儿并发症,作者认为还是应该尽量避免。因此,妊娠期严格控制血糖可以改善GDM患者的妊娠结局,应根据患者病情选择适当的时机终止妊娠。本研究显示,血糖控制良好的GDM患者选择在38~40周终止妊娠可以降低母婴并发症。
        综上所述,妊娠糖尿病适时终止妊娠,对降低孕产妇并发症发生率及改善预后具有重要意义。对于早发型妊娠期糖尿病,胎儿宫内状况良好,但胎儿不成熟的,施以规范的个体化的期待治疗是可行的。
参考文献:
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[12]Sugiyama T,Metoki H,Hamada H,et al.Retrospective multi-institutional study of treatment for mild gestational diabetes in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract,2014,103(3):412-418.

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