体外循环下取出误入血管的导丝配合体会

发表时间:2017/12/18   来源:《心理医生》2017年33期   作者:孙黎
[导读] 患者,男,61岁,以“胸闷气短10天加重3天为主诉入院。

(大连医科大学附属第一医院  辽宁大连  116021)
  【摘要】目的:男性患者,因血液透析后导丝误入血管5年,造成双侧胸腔积液,上腔静脉,下腔静脉,血栓,乳糜胸。配合医生完成体外循环下取出误入血管的导丝。方法:患者以胸闷气短10天加重3天为主诉入院,查体发现颈静脉怒张,胸壁静脉显露,呼吸急促,语颤双侧减弱,胸壁静脉显露,呼吸急促,腹软,无压痛,反跳痛,心律82次/分。各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,胸部CT见下腔静脉髂总静脉高密度影像,影像学显示上腔静脉、右心房、下腔静脉内高密度影像,静脉近心端几乎闭塞介入科透视下动态显示:金属导丝样高密度影,可见尖端猪尾样卷曲。初步诊断为“血管内异物、上腔静脉血栓形成致双侧乳糜胸”。即刻进行全院会诊,在心脏外科,麻醉科,介入科,体外循环科,手术室等相关人员的共同分析,讨论,备齐所有手术所需物品。在体外循环下,清除患者大量乳糜样胸腔积液,想尽各种办法,成功取出导丝,然后采用人工血管连接右房-左右无名静脉,结扎胸导管,结果:经大量努力后成功取出导丝,术后病人生命体征平稳,恢复良好。结论:特殊稀少病例需要更加谨慎专注的对待。
  【关键词】体外循环 误入血管 导丝
  【中图分类号】R473.5                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2017)33-0161-01
  1.临床资料
  患者,男,61岁,以“胸闷气短10天加重3天为主诉入院。查体:颈静脉怒张,见胸壁静脉显露,呼吸略急促,语颤双侧减弱,双肺叩诊浊音,双肺呼吸音减弱,少量湿性啰音,心律82次/分,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,反跳痛。
  胸部CT:见下腔静脉,右侧髂总静脉高密度影像,高密度影连贯,经右房至上腔静脉,考虑为血管内异物?导丝?但病人及家属表示病人无手术史。
  影像学显示:上腔静脉、右心房、下腔静脉内高密度影像,静脉近心端几乎闭塞。



  介入科透视下动态显示:金属导丝样高密度影,可见尖端猪尾样卷曲。再次反复询问病史,家属提醒5年前曾因镇静剂过量,在外院进行透析治疗。“血管内异物、上腔静脉血栓形成致双侧乳糜胸”诊断明确。
  全院会诊:先行抗凝治疗,然后在体外循环下手术取出腔静脉导丝及血栓、无名静脉—右心房人工血管搭桥术,胸导管结扎术。但是术中血栓脱落可导致致命性肺栓塞,且下腔静脉导丝周围是否有血栓,同样血栓脱落可导致致命性肺栓塞或静脉壁撕裂致命。如果经胸手术,下腔静脉内异物与血管壁机化可出现腹腔内大出血。因体外循环肝素化后止血治疗困难,也会出现生命危险。因此手术存在极大的困难性、风险性。
  2.手术
  2.1 了解病史,术前一日访视病人。
  仔细阅读病志,参加全院会诊讨论。掌握病人一般状况、手术方式及术中可能出现的风险,做好物品及心理准备。
  2.2 术前准备
  2.2.1手术间的准备  选择仪器设备齐全,面积宽敞的体外循环手术间,手术间温湿度可随时调节,认真检查电源、中心吸引及电凝设备,体外循环机器是否正常,以保证次日手术的顺利进行。
  2.2.2器械的选择和物品的准备  常规体外循环器械、开胸器械、特殊缝线、人工血管、各种阻断钳。由主刀医生提前选好备用。
  2.2.3手术体位选择及准备  右前外侧切口。优点:手术术野暴露清晰。体位为左侧卧位,腋下垫一方枕,各关节隆突处以软垫衬托,右侧上臂悬吊,其他肢体保持身体的自然弯度,防止重要神经血管受压,充分暴露术野且让患者感到舒适。
  2.3 手术配合
  2.3.1全身麻醉满意后,取左侧卧位。常规消毒术野后铺无菌手术巾、手术保护膜。
  2.3.2右侧第5肋缘下切口。进入胸腔,清除大量乳糜样胸腔积液。
  2.3.3游离上腔静脉及左右侧无名静脉,见腔静脉条索样硬化,左右无名静脉远端通畅。
  2.3.4常规建立体外循环。
  2.3.5切开上腔静脉,见导丝前端嵌入左无名静脉及上腔静脉连接处与静脉内膜组织包绕,取出导丝前端,试图撤出导丝,但见导丝在心房、下腔静脉部分已分叉,无法取出。最后由上腔静脉取出分叉前部分。
  2.3.6再经右股静脉切口,见导丝多处与静脉内膜缠绕,由髂外静脉切口撤出导丝分叉后部分。
  2.3.7 4/0prolene线连续缝合上腔静脉。
  2.3.8采用GORE-TEX20*10*10cm双分叉人工血管连接右房及左右无名静脉,6/0cv-6行端端吻合。
  2.3.9游离胸导管,卵圆钳7#丝线结扎胸导管。
  2.3.10胸腔温盐水冲洗,检查无出血,间断缝合部分心包,放置胸腔引流管,常规关胸。
  2.3.11 6/0prolene连续缝合髂外静脉,缝合腹股沟切口。
  2.3.12病人生命体征平稳,送回心脏外科ICU病房。
  3.配合体会
  3.1 该手术为特殊病例。患者担忧、恐惧。故进入手术室后工作人员注意态度和蔼,语言亲切、动作轻柔,以消除患者恐惧心理。
  3.2 手术严格执行查对制度,因为是首例手术,手术在探讨中进行,术中存在忙乱。开胸前、开胸后器械护士和巡回护士要仔细清点器械、纱布、缝针,认真登记,以免造成差错事故的发生。
  3.3 根据手术需要选择合适体位,遵循体位摆放原则,防止压伤和神经损伤。
  3.4 因手术特殊,安排有经验的器械、巡回护士配合手术,熟悉手术步骤,熟练掌握各种特殊器械的使用,便于手术顺利进行。
  
  【参考文献】
  [1]黄耀联.浅低温体外循环心内直视下心脏不停跳修补房间隔缺损18例分析[J].广西医学,2011,33(6).

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