PICC导管致心律失常并发症的护理体会

发表时间:2017/9/22   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:张梅
[导读] 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,picc),因其具有留置时间长,插管操作并发症少。

江西省南昌市第三医院  330009
  关键词:picc;心律失常;护理
  
  
  经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,picc),因其具有留置时间长,插管操作并发症少,不会发生血气胸等严重并发症,与其他血管通路器材相比感染的发生率较低等优点,已在国内外临床被广泛应用[1]。但picc在置入和留置期间,可因护理人员picc置管技术、测量方法及留置期间导管自发性异位而导致患者出现心律失常、心悸、胸闷等心血管并发症。现将2013年-2016年我院200例乳腺癌患者发生的3例导管异位致心律失常的护理体会与大家分享。
  1临床资料
  1.1 本组200例乳腺癌患者,均采用美国BD公司生产的picc,导管全长65cm,导管型号为4F。穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。穿刺成功后,X线胸部正位片确定导管尖端位置。3例均为女性,年龄42~45岁,平均43.5岁;一例为右乳腺粘液腺癌,心律失常发生在picc置管期间;二例为左乳腺浸润性导管癌,心律失常发生在picc带管期间。均无器质性心脏病基础。
  1.2并发症发生情况  眼冒金星,胸闷,心悸,窦性心动过速
  2原因分析
  2.1导管长度测量及读片误差,picc异位到右心房致心律失常。本组发生心律失常3例,表现为患者主诉胸闷,以活动后明显,伴有心悸,心率120~160次∕min,心电图检查提示:“室上性心动过速,窦性心动过速,偶发室性早搏”,胸片提示“picc导管尖端位于右心房”。在无菌操作下将picc拔出3cm,使picc尖端位于上腔静脉,再次拍片以确定导管尖端位置,位置良好,患者症状消失。分析该并发症发生的原因:测量方法,患者取平卧位,穿刺侧上肢外展90°,测量尺,由穿刺点测量至右胸锁关节加5~6cm。由于个体存在差异,身高体型不同,从而导致测量误差,导致置管后picc导管尖端未到达上腔静脉的中下1∕3处,误入右心房。同时由于初春隔着较厚衣物测量置管长度、置管经验不足、放射科值班人员在电脑影像欠清晰的情况下直接发片位置良好,以致患者症状明显才予处理。
  2.2 导管固定不牢,更换敷料时带出导管,穿刺点在关节部位。
  3 预防措施
  3.1加强健康教育
  置管前护士向患者及家属介绍置管的目的、方法、费用及置管可能出现的并发症,消除患者的紧张和疑虑,以取得患者的配合。置管后指导患者做好日常维护,按时换药,询问患者有无不适,及时作出调整。宣教方式可采取专栏、口头、视频或发放健康教育手册等方法,加强患者的记忆和理解。个别静脉条件差,接受能力差、依从性差的患者或家属要重点教育。
  3.2 加强患者随访
  置管后第一个24小时,置管护士要为患者更换敷贴,进行随访。


随访的内容:询问患者有无胸闷、心悸等自觉症状,穿刺点有无红、肿、疼痛,上臂有无肿胀。
  3.3 准确测量picc置入长度
  (1)穿刺时可让患者穿单件宽松上衣或充分暴露穿刺侧肢体来测量picc置入体内的长度。(2)picc导管使用说明上指出成人经上肢置入picc导管置入长度的测量方法:患者取平卧位,将手臂外展与躯干呈90度,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节,再垂直向下至第三肋间隙。但是在临床中发现,依照此方法测量的长度经常导致导管置入过深。外部的测量不能十分准确地显示体内静脉解剖。相关研究表明[2-3],采用测量穿刺点至右胸锁关节再向下反折至2、3肋间隙或胸骨角水平的测量法,提高了picc导管置入上腔静脉的成功率。
  3.4防止picc导管脱出
  (1)导管必须妥善固定,维护本上应详细记录导管留置时间、部位、长度、外露刻度、发现异常及时处理。(2)加强高危患者(如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者)的观察,做好重点交接班。(3)提高患者防导管脱落的意识,尤其是冬天穿脱衣服;夏天7、8月份南方高温出汗,贴膜容易卷边松动;洗澡等特殊时候要加强宣教。(4)按时维护。(5)加强培训,提高护理人员picc维护技能,避免在维护过程中将导管带出体外,加强防导管脱落的风险意识。(6)出现导管脱出及时评估并作出相应的预防处理措施。
  3.5 心房内心电图定位技术的应用
  将心电图定位技术运用到picc导管尖端定位中,定位精确、简单、价格不高[4].一旦发现PICC尖端异位,可以立即处理,避免并发症的发生。
  3.6 加强培训,提高护理人员picc置管技术水平和放射科技师的摄片、阅片能力(1)由取得picc资质的护士进行置管。(2)PICC导管末端定位的X线检查时,一般需要拍胸部正位片。在常规的拍摄胸部正位片时,放射科医生会嘱咐患者双上肢屈肘抱住IP板。由于肘、肩、胸锁关节的活动会引起导管末端位置的移动,其中肘关节活动对导管的位置影响最大。所以拍摄X片定位时应该有统一的体位,建议取置管侧上肢处于自然下垂位置。成功拍片后,应由临床医生阅片,以判断导管的位置是否正确。X片的比例与常用直尺的计量有一定的差距,部分医院的放射科医生对于异位的PICC定位X片会给出放射学诊断,并给出具体的调整建议。
  4讨论
  PICC导管的的末端位置以置入上腔静脉为佳,这是由于上腔静脉压力小,血流量大、流速快,高渗药物和化疗药物可迅速稀释,对血管的刺激性极小,能够有效的避免静脉炎等并发症。导管尖端位置应避免位于右心房或者右心室。虽然因导管尖端引起心脏穿孔、引发心包填塞不常见,一旦发生,就有2/3患者会死亡。穿孔可能是由于输液引起的血管壁损伤和导管尖端异位共同所致,而心脏跳动与上肢和颈部的活动一样均可引起导管尖端异位,自肘前植入的导管尖端可移动5-10cm,自颈内静脉或锁骨下静脉植入的导管尖端可移动1-5cm[4]。
  PICC导管尖端位置受患者身体活动的影响。体内导管的相对位移是肉眼看不到的,如果发生不适当的位移,会对身体产生重要的影响。史苏霞[5]等发现自肘下2?横指处进针的PICC?导管经过肘、肩、胸锁关节,若从肘上置管则避开了肘关节。其中肘关节活动对导管的位置影响最大。当上肢从内收位到到外展90°时,大多数导管尖端平均向上移动21mm,这会引发心律不齐、增加血栓形成或心脏穿孔的风险[6]。
  在长期留置导管期间,尤其是经上肢外周静脉置管时,由于头颈和上肢的活动,导管位置可发生移动,进入右心房,所以不主张导管头端位于接近右心房口,更不应置于右心房内。
  参考文献:
  [1]钟华荪.李柳英.静脉输液治疗护理学〔M〕.第3版.北京:人民军医出版社,2014.6.
  [2]谭冠先主编.经皮中心静脉置管术基础与临床.第1版.北京:人民卫生出版社,2007.74.
  [3]解敏君,陈芳,邢晓菡.PICC致心血管并发症的原因分析和对策[J].护理学报,2010,17(3):71-72.
  [4]朱继红.余剑波主译.危重症医学的操作、技术和微创监测.第一版.北京:人民卫生出版社,2008,20-21
  [5]史苏霞.周立.岳立萍. PICC?导管尖端位置对病人影响的研究进展[ J ].护理研究,2009,23(2):479-481.
  [6]项丽萍,俞新燕,马小延.PICC致心律失常1例原因分析与对策[J].中国乡村医药,2016,23(5):51-52.

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