1例格林巴利综合征患者经气管切开后拔管的护理体会

发表时间:2017/9/21   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:陈瑶 李奕淼
[导读] 格林巴利综合症(GBS)是一种以脊神经根和周围神经损害为主,也常累及脑神经。

中山大学附属第一医院东院  广东广州  510700
  摘要:汇报 1 例格林巴利综合征患者经气管切开后,采取积极治疗的同时,辅予专业的综合护理措施,尤其是呼吸道护理及呼吸训练,制定了相应的护理对策,从而提高患者气管切开拔管的成功率,提高了康复效果及生存质量。
  关键词:格林巴利;气管切开;呼吸训练;护理
  
  
  格林巴利综合症(GBS)是一种以脊神经根和周围神经损害为主,也常累及脑神经,伴脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。临床表现为四肢,躯干肌的对称性迟缓性瘫痪,进展迅速,常在一周内由四肢瘫痪无力进展到呼吸肌麻痹,呼吸衰竭而死亡,病情变化快,并发症多,是肺部感染的高危人群,给患者带来复杂的心理反应:如焦虑、恐惧等。多数存在不同程度功能障碍,呼吸功能受损,影响患者康复和日常生活活动、增加社会家庭负担,甚至导致早期死亡[1-2]。我科于2016年2月20日收治1 例男性经气管切开格林巴利患者,经过1月悉心治疗与护理后成功拔除气管套管,病情好转出院,无护理并发症,现将护理体会报告如下:
  1. 案例资料
  患者.XXX  男.25 岁. 因“四肢无力六月”入院,2015年11月因感冒受凉后出现四肢无力,不能行走,遂送至当地医院,当晚病情加重,出现神志不清,呼吸浅表微弱,心率减慢,予心肺复苏、气管插管辅助呼吸,于2016年1月行气管切开术,停呼吸机,期间用免疫球蛋白、激素、血浆及脑脊液置换术、抗感染、康复训练、营养神经等对症治疗后四肢无力较前好转,有饮水呛咳、吞咽困难、四肢肌力2-3级,为进一步治疗转入我科,查T:37.8℃,P:104 次/ 分,R:26 次/分,BP:150/80mmHg,SpO2:98%。查体:两肺可闻痰鸣音,咳嗽咳痰无力,双下肢肌力下降,综合病史及脑脊液检查,院内会诊,主要诊断为(1)格林巴利,(2)肺部感染。持续气管切开,开放气道,按需吸痰,治疗上以抗炎支持为主,经过近四月的精心治疗护理,病情逐渐好转,成功拔除气管切开套管后康复出院。出院时,呼吸平稳,能自行咳痰,无发热,胃纳较前好转。
  2. 护理
  2.1 病房环境要求
  室内采用湿式清扫。⑴保持室内空气新鲜,室温在22℃左右,相对湿度在60%-70%,每日开窗通风2 次,每次30 分钟,并用苍术配95%酒精进行空气消毒2 次。苍术用量:3g/m3即可使其菌落数达<2OO cfu/m3 达到医院卫生学标准[3]。(2)用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位及湿拖地面每日两次,如有血液、体液污染时用1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭,定期进行空气及物体表面培养,严格限制细菌菌落数,空气<200cfu/m3,手和物体表面500cfu/cm2。(3)严格限制探视人员及探视时间,防止交叉感染。
  2.2 呼吸道的护理
  2.2.1 加强气道的湿化:气管切开口使用人工鼻进行气道湿化。人工鼻有着高效的加温湿化作用,已在欧美国家得到广泛的应用[4]。遵医嘱配制液:0.9%生理盐水20 毫升,加氨溴素注射液30mg,每隔2h进行气管内滴入1-2且ml,使气道始终保持良好的湿化状态,降低痰液的粘稠度,易吸出,从而减少肺部感染。有关资料表明氨溴素有较强溶解粘痰、排痰功能[5]。
  2.2.2保持气道通畅:遵守无菌技术,吸痰管一管一用,每次更换,吸痰前后给予高流量吸氧2-3分钟,遵循先声门下-气道-声门下-口鼻腔的原则。选择合适吸痰管。我院吸痰手法采用手指捻动、旋转外提、向上提拉吸痰管的方法,使吸痰管360°旋转,改良传统左右旋转向上提拉吸痰管的方法,吸痰动作轻柔,吸痰管在气管内移动要慢,避免“拉锯式”方法吸痰,以免损伤气管黏膜而引起出血[6]。吸痰负压控制在-80~-120mmHg,痰液粘稠时可适当增加负压[7]。在吸痰前后听诊判断有无痰鸣音,配合翻身叩背,体位排痰治疗,呼吸功能训练,并观察痰量及颜色。
  2.2.3 气管切开处皮肤护理:每日进行气管切开口换药,用75%酒精棉签消毒切口处皮肤1 次/天,再用0.9%生理盐水清洗气切口外皮肤。保持切口处皮肤清洁干燥,避免切口处分泌物堆积、潮湿而导致细菌滋生引起切口感染发生,以无菌棉签清拭切口处痰液,有效的预防和治疗切口处感染。
  2.2.4 气管套管护理:每日进行气管切开处皮肤清洁消毒后切口处覆盖双层Y型干纱布,视切口处敷料情况酌情增加清洁消毒次数,气切套管口每日更换人工鼻一次,每日更换气管套管固定带,妥善固定套管,减少局部机械刺激,避免气管套管脱落。气管内套每日更换两次并用2%戊二醛溶液进行浸泡消毒。



  2.3 饮食及口腔护理
  该患者伴有吞咽困难,遵医嘱拔除胃管,留置胃造瘘管,予鼻饲流质饮食,选择高蛋白,高维生素,高能量食物为主,记录24h出入量,每天保证饮水,以促进新陈代谢,每日进行口腔护理2 次/日,减少口腔细菌繁殖,鼻饲前后半小时将床头抬高30°-45°,以预防反流,鼻饲30分钟内不能翻身,吸痰等操作,以防呕吐误吸进入气管。
  2.4吞咽功能训练
  肺部感染控制后,请康复专科会诊逐渐进行吞咽功能训练,对患者进行口唇闭锁训练、下颌开合训练、舌部运动训练等训练口腔周围肌肉。强化咳嗽有促进喉部闭锁的效果,防止误咽。基础训练后开始摄食训练,选择食物遵循先易后难的原则,从少到多酌情增加;指导患者采用缓慢适宜的速度摄食、咀嚼和吞咽。引导患者有意识地完成摄食、咀嚼、吞咽等运动,防止呛咳和误吸[8]。经过训练,患者出院时能间中小口进食流质食物,未出现呛咳及误吸,未发生吸入性肺炎情况。
  2.5皮肤护理
  予卧气垫床,Q2H协助翻身,每日协助床上浴、每周床上洗头一次,预防压疮,保持皮肤清洁,增加病人舒适感。定期进行压疮风险评分。经过精心护理患者住院期间未发生压疮等皮肤问题。
  2.6心理护理
  由于本病发病急,病情进展快,患者突然失去了生活自理能力,在治疗恢复期患者常产生焦虑、恐惧、失望心理、表情淡漠、不愿沟通。因此,我们针对患者及其家属不良情绪疏导,与患者家属沟通疾病的预后及转归,共同鼓励患者积极配合治疗,患者无法发音,我们采用书写、手势、触摸等方式进行交流。通过交流,患者愿意沟通并积极配合治疗,这为之后的康复训练提供了良好的基础。
  2.7气管切开拔管前堵管护理
  有学者[9]在研究表明拔管的条件及时机为:①患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍,脱机后自主呼吸稳定。②体温正常或接近正常及痰液明显减少、稀薄2 天以上。③吞咽反射存在,自主咳嗽反射恢复、有力。④呼吸平稳(16-20次/分),SpO295%-100%。⑤胸片无肺部感染,或肺部感染情况明显改善。⑥患者留置气管套管的时间不少于7 天。本案例患者经过治疗生命体征平稳,咳嗽吞咽反射逐渐恢复,无低氧血症发生,呼吸道分泌物减少,痰液能从气切口咳出,肺部炎症完全消退,即可考虑拔管,拔管前进行试堵管。我们请耳鼻喉科教授会诊,遵医嘱采用无菌敷料及注射器活塞进行渐进式堵管的方法,第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞。
  2.7.1气管切开患者堵管期间呼吸功能训练
  呼吸训练应选在餐前或进餐后2h进行,以免引起胃肠道不适[10]。有研究证实GBS患者恢复期给予渐进式呼吸功能训练,可进一步改善GBS患者的肺功能,增加其全身血液携氧量,提高患者的体能水平,同时还能显著改善患者的生活质量,使其能够早日回归家庭与社会,是GBS康复期患者既经济、又理想的治疗手段[11]。呼吸训练方法如下:1.腹式呼吸训练2.缩唇呼吸训练3.深呼吸训练4.有效咳嗽训练
  2.8拔管护理
  研究表明如堵塞24小时-48小时后无呼吸困难,能入睡进食,能咳嗽即可拔管[12]。早期拔管可降低气管感染并发症的发生[12]。该患者堵管后一周成功拔管,拔管后的瘘口用75% 酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢3天后切口即可愈合。拔管后48h内控制患者发音,尽量让患者少说话。说话时音量压低,以减少创口周围的震动,同时减少头颈部的剧烈活动,有利于切口的早期愈合[13]。拔管后床边常规备气管切开包,密切观察患者生命体征。该患者拔管后呼吸平顺,血氧饱和度在96%-98%之间,能自行咳痰。并且呼吸训练具有协同疗效。研究提示,在发病后6个月内,GBS患者肌力的增强效果最为显著。
  3小结
  GBS患者发病迅速,短期内呼吸麻痹是GBS患者死亡的主要危险因素,大多数患者需要气管插管或气管切开来改善通气。通过该GBS患者的护理,我认为:给患者提供专业综合的护理措施对患者的预后至关重要,规范专业的护理可以有效地提高治疗效果,呼吸道护理是气管切开患者预防院内感染的重要护理措施。在加强环境管理及心理护理的同时,应予患者合理营养、规范使用抗生素,而早期开展有效的呼吸训练是让气管切开患者早期脱离气管套管、提高生存质量的关键措施。
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