甲状腺良性结节微创治疗的现状

发表时间:2017/9/21   来源:《航空军医》2017年第14期   作者:孟月朗1 孟果2
[导读] 本文综述了目前国内外甲状腺结节的各种微创治疗方法,分析了各种方法的原理、优势及并发症等特点。

(1.西安市北环医院外一科;2.昆明医科大学)
摘要:本文综述了目前国内外甲状腺结节的各种微创治疗方法,分析了各种方法的原理、优势及并发症等特点,为甲状腺良性结节微创治疗提供了参考。
关键词:甲状腺;结节;微创治疗

        1、引言
        研究显示,甲状腺结节随机人群检出率高达67%,其中良性结节约占95%[1]。传统手术一直以来是治疗甲状腺良性结节的方法之一。随着医疗设备与技术的发展,目前非手术侵入技术及经皮消融技术成为治疗甲状腺结节尤其是良性结节的新方法。现阶段,尽管对于目前哪种微创手术治疗效果最佳、并发症最少尚无统一定论,也无相应的规范化指南,但随着临床资料数据的积累和医生丰富的操作经验,B超引导下各种消融方法必将给甲状腺良性结节患者带来更好的治疗效果。现就甲状腺良性结节无创治疗现状综述如下:
        2、甲状腺良性结节无创治疗方法
        传统手术一直以来都是治疗甲状腺良性结节的方法之一,但传统手术治疗存在创伤性较大、手术风险相对较高、术后疤痕影响美观等缺陷[2]。促甲状腺激素抑制疗法和放射性碘治疗也是临床治疗甲状腺疾病的方法,但容易继发身体或心理疾病,影响患者的生活质。B超引导下的甲状腺微创手术是近20年发展起来的一项技术,已取得了很大进展并逐渐取代了传统外科手术,很大程度上减轻了患者的痛苦和顾虑。B超引导下的甲状腺微创手术通过局麻即可完成治疗,对皮肤和颈部组织损伤较小,主要可分为化学消融和热消融两种途径。
        2.1B超引导下的化学消融法
        B超引导下的化学消融法治疗甲状腺结节主要是B超引导下的无水酒精注射法,该方法是通过酒精的化学损伤从而引起组织蛋白变性和小血管血栓形成,促使组织进行性的纤维化和收缩而达到治疗效果[3]。该方法自上世纪90年代初报道以来,因具有操作简单,医疗成本低,部分患者在门诊就可完成治疗、手术创伤小、手术效果好的优点在临床得到了广泛推广和应用,对于一些老年或不能耐受手术的患者,经皮无水乙醇注射是最佳选择。
        无水酒精渗漏范围较大时会引起发音困难、Horner’s综合征、面部感觉迟钝、喉头或皮肤坏疽等严重并发症。在治疗实性结节时,酒精在结节内的分布不均匀,导致消融效果不佳,且容易渗漏到甲状腺外。无水酒精治疗甲状腺良性实性结节的治疗效果明显不及射频或微波消融。但大量研究表明,无水酒精注射治疗囊性或以囊性为主的结节取得了很好的疗效,且其操作简单、手术时间较短,因此目前被推荐为治疗甲状腺囊性结节的一线方案。
        2.2B超引导下热损伤消融
        当组织的温度达到60-100摄氏度时,组织蛋白凝固,发生不可逆的细胞酶和DNA损伤,当温度超过100摄氏度时,组织细胞会碳化并阻止热能的扩散,热损伤消融就是基于此原理发展起来的一项技术。


热损伤消融主要包括激光消融、射频消融、微波消融和HIFU消融,目前最常用、报道最多的治疗甲状腺良性结节的是激光消融和射频消融两种方法。
        2.2.1 射频消融(RFA)
        RFA是利用200-1200KHZ高频交替振荡电流扰动电极周围的组织离子,使电极周围数毫米内的组织温度升高并发生坏死。RFA主要用于复发性甲状腺癌替代外科手术治疗和良性甲状腺结节及术后复发性的甲状腺结节等病症的治疗[4]。现阶段,RFA治疗良性甲状腺结节效果显著,可明显缩小结节体积,在复发性甲状腺癌中疗效可靠,但仍缺乏大量长期随访数据支持。
        RFA治疗最常见的并发症和不良反应是疼痛(发生率为2.6%),其余主要并发症包括声音改变(1.02%)、结节破裂(0.14%)、脓肿破裂(0.07%)、甲状腺功能减退(0.07%)、臂丛神经损伤(0.07%);轻微并发症包括血肿(1.02%)、呕吐(0.62%)及皮肤灼伤(0.27%)等[5]。
        2.2.2 激光消融(LP)
        激光消融是通过300μm~600μm的光纤传输激光,在光纤尖端周围产生高温使组织细胞坏死。激光产生的热量可穿透组织12mm~15mm,从而形成一个固定的消融范围,消融直径最大可达约2cm。不同温度条件下的消融效果也不尽相同。当温度达到42℃时,若持续消融30-60分钟也可导致不可逆的细胞死亡;当光纤尖端温度达到60℃时,可导致组织迅速凝固性坏死和细胞的死亡;而温度>100℃时,组织间水分蒸发产生气化效应和碳化效应,此时激光的穿透力及热量的传导因被碳化的组织阻碍而减弱[6]。
        激光消融术的手术并发症较为少见,主要包括术后轻至中度疼痛、低热等,经对症治疗或不作处理症状会很快消失,偶有皮下出血、无力、皮肤痛、颈部水肿等报道,罕见有术后短暂的甲亢和远期的甲状腺机能减退的报道[7]。
        2.2.3 微波消融(MWA)
        微波消融治疗作为20世纪90年代发展起来的一种新技术,具有热疗效率高、创伤小、灭活彻底、并发症少等优点,目前已成为较成熟的治疗肝、肺、肾、肾上腺、脾脏、乳腺等器官良、恶性肿瘤的方法,取得了很好的治疗效果,如通过微波消融治疗小肝癌可获得与外科手术相同的5年生存率。微波消融的原理为通过电极发出微波,通过电压改变瘤体内水分子的极性,形成交变电场产热使目标组织温度快速升高,其消融设备中也装置了内部冷循环系统,以使消融针温度稳定在60℃-80℃,保证消融效果的彻底性。
        MWA的并发症与RFA相似,包括疼痛、皮肤烧灼感、血肿、发热、喉返神经损伤、甲状腺功能减退、臂丛神经损伤等,其中较为严重的是喉返神经损伤。MWA术所致的暂时性神经损伤发生率约为0~3.6%[8]。
        2.2.4 高强度聚焦超声(HIUF)
        HIUF是一种新的微创技术,通过采用多探头高能聚焦超声装置,在几秒钟内将超声波聚焦到靶部位,使靶组织因高温而发生凝固性坏死,目前已用于治疗前列腺癌和乳腺癌以及子宫肌瘤,在良恶性甲状腺结节的治疗方面还处于起步阶段。与RFA和微波治疗相比,HIUF需要的麻醉剂剂量较小,感染发生率低,患者接受度高。其应用并发症的报道少见。最常见的并发症是疼痛、轻微皮肤损伤和咳嗽。
        3、小结
        随着甲状腺良性结节的发病率和检出率逐渐升高,越来越多的患者需要通过手术进行治疗。
        目前对于甲状腺良性结节的治疗仍有一定争议,对于微创手段治疗甲状腺结节的适应证尚无明确标准。随着时代的进步和科技的发展,各种微创设备的功能也逐渐被优化,传统外科手术治疗甲状腺良性结节的方式已逐渐被各种微创治疗方法取代。目前已有的数据表明,B超引导下无水酒精、激光、射频、微波消融治疗各种甲状腺良性结节取得了很好的治疗效果,操作技术要求不高、并发症发生率低且严重并发症较为少见,因此已被国内外医生及患者广泛认可和接受。
参考文献
[1]Hegedus L.Clinical ptactice the thytoidnodules[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771.
[2]Brander AE,Viikinkoski VP,Nickels JI,etal.Importance of thyroid abnormalities detected at US screening:a 5 year follow-up[J].Radiology,2000,215(3):801-806.
[3]Ha EJ,Baek JH. Adbances in nonsurgical treatlment of benign thyroid nodules [J].Future Oncol,2014,10(8):1399-1405.

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