1例应用CRRT治疗热射病患者的护理体会

发表时间:2017/9/19   来源:《航空军医》2017年第14期   作者:杜波
[导读] 热射病(Heat stroke,HS)即重症中暑,临床上分为劳力型和经典型,无论哪种类型,均发病急骤,病残率高。

(中国人民解放军第251医院ICU  河北张家口  075000)
关键词:热射病;CRRT;护理

        热射病(Heat stroke,HS)即重症中暑,临床上分为劳力型和经典型,无论哪种类型,均发病急骤,病残率高,死亡率可达10%~50%[1]。在平时较为罕见,部队在高温高湿环境下进行体能训练、演习等时发病率升高。本科于2015年8月-9月期间结合运用持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)技术,成功救治一名劳力性热射病患者,现将护理体会总结如下。
        1 临床资料
        患者,张某,青年男性,主因跑步后突发意识不清6小时入院。病人于2015-08-16上午9:30时许,因跑5公里越野后(期间未饮水)突然晕倒,出现意识不清,随后转入基地医院给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,并给予物理降温及输液(输注液体不详)治疗。因当地医疗条件有限,通过空运转入我院治疗,急诊科以“热射病”于下午15:50收入我科。入院查体:体温38.8℃,脉搏124次/分,血压89/45mmHg,血氧饱合度98%。意识呈深昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射均消失。气管插管状态,呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,未闻及杂音,腹平软,肠鸣音弱。生理反射及病理反射均消失。辅助检查:16:00化验结果(入院时):血液白细胞计数15.74*10^9/L↑、血液红细胞计数4.79*10^12/L、血液血红蛋白139.0g/L、血液血小板计数108.0*10^9/L↓、中性粒细胞比率0.849↑、血清钾离子2.23mmol/L↓、血清钠离子152.2mmol/L↑、血清氯离子118.1mmol/L↑、血清总钙2.04mmol/L↓、二氧化碳结合力17.1mmol/L↓、阴离子间隙17.00mmol/L↑、丙氨酸氨基转移酶62.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶229.0U/L↑、血清总胆红素17.6umol/L、血清尿素6.73mmol/L、血清肌酐273.4umol/l↑、血清尿酸1319.0umol/L↑、血清乳酸8.00mmol/L↑、血清白蛋白28.4g/L↓、肌酸激酶1427.0U/L↑、乳酸脱氢酶3310.0U/L↑、凝血酶原时间24.5s↑、活化部分凝血活酶时间65.9s↑、纤维蛋白原含量75.1mg/dl↓、凝血酶原百分比活动度28.4%↓、国际标准化率2.06↑、纤维蛋白原时间22.6↑、凝血酶原时间比率2.09↑、纤维蛋白降解产物>120ug/ml↑、血浆D-二聚体>40mg/L FEU↑。心电图检查示:窦性心动过速,心率:103。胸片检查提示肺纹理增粗。入科后继续呼吸机辅助呼吸,物理降温(冰毯、冰帽等)。请全院会诊,急行床旁CRRT,并给予抗感染、抗凝、补液及器官功能支持等治疗;给予交叉配血,并输血浆及冷沉淀治疗;给予升压药物维持血压,并维持水电解质酸碱平衡,同时于18:00请301医院重症监护室及肾内科专家会诊,根据专家意见调整治疗方案,严密观察病情变化。经过CRRT治疗后,患者肌红蛋白、肌酸激酶、及血清肌酐明显下降,尿量增多,9月16日患者各项检查结果趋于正常,肾功能恢复正常,停止床旁CRRT。最终痊愈出院。
        2 护理
        2.1 体温管理
        早期、迅速降温是救治热射病的关键点,决定了对细胞的损伤和预后。入科后立即给予冰毯机及冰帽物理降温,25%-50%的酒精进行擦浴,必要时遵医嘱进行镇静治疗或药物降温,期间要注意末梢循环,以确定降温的效果。若呼吸抑制、血压下降(收缩压<80mmHg)应立即停药或减少降温药物剂量。
        2.2 观察出血倾向
        患者凝血功能差,出现胃肠道出血时,给予禁食,持续胃肠减压。


使用床旁CRRT是更容易引起凝血功能障碍,应密切观察皮肤穿刺部位、动静脉置管部位,气道内有无出血,全身出血点有无增加,观察瞳孔意识的变化,监测有无脑部出血。定时检查凝血功能,进行成分输血。
        2.3 呼吸道管理
        气管插管气囊每4小时检查,维持压力在20-30cmH2O,呼吸机加温湿化,防止肺泡和纤毛运动损伤,根据痰液的分级调节湿化温度。床头抬高30°—45°,防止坠积性肺炎的发生,在预防肺部感染时,可以使用翻身拍背以及排痰机,根据研究显示:排痰机排痰的功能在热射病患者中明显优于翻身手叩法排痰,应该将排痰机广泛应用于临床[2]。留置胃管、螺旋型鼻肠管,防止发生误吸。
        2.4 CRRT过程中的护理
        ①使用无菌、无致热源的置换液,每次操作时要注意无菌操作;②治疗期间,若输入白蛋白等大分子药物时,要安排在CRRT之后,这样可以保证药物的疗效;③在CRRT的运行当中,要密切监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压,加强血气分析、血电解质及凝血项目的监测,防止出现电解质、酸碱平衡及凝血功能的异常,还应加强血糖、血常规及肝肾功能的监测;④维持血管通路的畅通,妥善固定管道,严禁打折、脱落现象的发生,保持置管口敷料的清洁、干燥,密切观察是否出现红、肿、渗液血的现象。每次使用导管前,应当进行常规消毒,抽出之前的封管液,并检查有无血栓形成,确定管道通畅性后方可开始CRRT治疗;⑤遵医嘱使用抗凝剂,防止出现出血危象,根据凝血项结果,及时调整抗凝剂的使用量。治疗前应先将管路及滤器用肝素稀释液预充,再用生理盐水手动预充管路及滤器;⑥在整个CRRT的治疗过程中,要注重每小时、每天的液体平衡管理,认真记录生命体征的变化情况;⑦护士需要及早发现异常立即给予处理,严格操作规程,预防人为因素报警,积极准确处理报警,每次报警会影响机器的滤出效率,预防凝血事件发生。患者躁动时应使用保护性用具,必要时加强镇静效果。
        2.5 基础护理
        进行床旁CRRT时,血管通路选用股静脉,为保证充足的血流量,需限制患者单侧肢体的活动,需要气垫床及减压贴对皮肤的预防性保护,以防压疮的发生;认真落实口腔护理,防止口腔黏膜的损伤。
        2.6 对患者的保护性隔离  由于患者的病情危重,抵抗力相应下降,应将患者置于单间,护理组专人护理,保持室内清洁,患者周围环境每日用含500mg/L浓度的有效氯溶剂擦拭3次,严格控制人员出入病室,控制家属探视时间,探视时穿隔离衣,带无菌口罩、帽子,时间控制在30分钟内。各项操作注意无菌,防止交叉感染。
        2.7 肠道护理  在没有胃肠道出血的前提下,尽早给予肠道营养,早期控制能量及饮食的质和量。患者早期病情危重,呈现较严重的炎性反应,尽早给予肠道营养主要目的在于免疫调控、保护肠道屏障。
        3 总结
        本例患者既往体健,体能训练时出现昏迷、高热、心率快等中暑症状,中暑后机体温度过高容易诱发横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)。RM是一组由于各种原因所致的骨骼肌损伤、细胞破坏、细胞内容物(如酶类、钾、磷、肌酐和肌红蛋白等)释放入血的临床综合征 [3]。RM主要特征是血清肌酸激酶、肌红蛋白增高,以及肌红蛋白尿,常合并急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)和多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。采取CRRT治疗可以有效降低热射病患者的肌酐水平,值得在临床中大力推行。

参考文献
[1]Langkulsen U,Vichit—Vadakan N,Taptagaporn S.Health impact of climate change on occupational health and productivity in Thailand[j]. Glob Health Action,20lO,9:3402—3407.
[2]郜慧英.两种排痰方法在ICU热射病肺部感染患者中的应用分析[J]泰山医学院学报,9(35):896—897.
[3]Sauret JM,Marinides G,Wang GK. Rhabdomyolysis[J].Am Family Physic Jan,2002,65:907.

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