探讨重型颅颌面损伤病人急救中呼吸道的护理

发表时间:2017/9/19   来源:《航空军医》2017年第14期   作者:古露敏
[导读] 在重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围术期综合护理干预,可改善患者的心理状况。

(四川省医学科学院  四川省人民医院  610000)
摘要:目的 探究在老年重症口腔颌面部间隙感染患者中有效的手术护理干预。方法 2016年1月—2017年6月,笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例,其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似,未纳入研究,实际收集资料7例。男性11例,女性9例;年龄18~61岁,中位年龄34.7岁。结果 本组20例患者中,13例入院时因出现明显的呼吸困难,血氧饱和度为84%~92%,立即行气管切开,其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折,脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例,脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例,脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例;脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。结论 在重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围术期综合护理干预,可改善患者的心理状况,提升了护理满意度,值得在临床上应用推广。
关键词:重症口腔颌面部;间隙感染;手术护理;老年人

        引言
        在口腔颔面外科之中,较为常见的是针对于颔面部的重型颅颔面创伤的治疗。当颔面出现创伤的时候,除了会对颔面的软组织结构以及上下颔骨造成损伤,还会相应地带来颅脑的损伤,使得患者的治疗活动更为复杂,且治疗难度更大。本文将通过对2016年1月至今我院收治的20例颔面部患者的治疗活动来对治疗所需认识的问题重新探讨、分析。
        1 资料与方法
        1.1 临床资料
        2016年1月—2017年6月,笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例,其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似,未纳入研究,实际收集资料7例。男性11例,女性9例;年龄18~61岁,中位年龄34.7岁。
        1.2 急性期呼吸道处理
        第一,置口咽通气道①选择合适的口咽通气道:口咽通气管必须延伸到舌根部才能开放气道,太短不能经过舌,起不到开放气道的作用。口咽通气道使用的正确位置,应使口咽通气管远端位于会厌上方,所需通气道的长度(在口外)大约相当于从门齿至下颌角的长度。②放置方法:对于意识不清的患者,将压舌板从臼齿处放入助其张口。操作者用压舌板将舌体按下,用蘸水的口咽通气管凹面向上,轻压舌背放入,至咽喉处转口咽通气管180°即可。③消毒方法:口咽通气管每8h消毒1次,每天更换1个,如分泌物多则及时消毒或更换;将口咽通气管浸于过氧化氢溶液中5min,洗净痰痂,再浸于过氧化氢溶液中15min,生理盐水冲洗干净,方可使用。④注意事项:有义齿的患者必须取义齿;每8h实施口腔护理1次,操作时取出口咽通气道,并予以消毒;防止口腔黏膜溃疡的发生及痰痂堵塞口咽通气道。



        第二,原则入院时发生呼吸困难和(或)血氧饱和度低于95%的患者,立即予以气管切开;未见有呼吸困难、血氧饱和度维持在95%之上者,给予口咽或鼻咽通气道(脑外伤合并LeFort骨折放置口咽通气道,脑外伤合并下颌骨骨折者应予鼻咽通气道),帮助吸出口腔或咽部分泌物或血液。给予通气道的患者,若治疗过程中出现血氧饱和度进行性下降(低于95%)且持续时间超过1h,经反复吸出分泌物未见情况改善者,也予以气管切开。若给予通气道患者病情出现恶化需开颅手术,在手术同时行气管切开。伤后5d之内,所有患者除接受连续血氧饱和度监测外,另行血气分析(2次/d),观察血氧浓度变化。
        第三,置鼻咽通气道①选择合适的鼻咽通气道:所需通气道的长度为耳垂至鼻尖的距离加2.5cm或为鼻尖至外耳道口的距离。②放置方法:将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔,随腭骨平面向下推送至硬腭部,直至在鼻咽部后壁遇到阻力;在鼻咽部,鼻咽通气道必须弯曲60°--90°才能向下到达口咽部。③消毒方法:与口咽通气道相同。④注意事项:每8h实施1次鼻腔护理,鼻腔与导管间涂石蜡油,及时清洁鼻腔分泌物,操作时取出鼻咽通气道,并予以消毒;防止鼻腔黏膜损伤和溃疡的发生以及痰痂堵塞鼻咽通气道。
        1.3 血氧饱和度的观察及相应处理
        对于入院后意识不清者,即予以置口咽通气道或鼻咽通气道,以便吸除口腔内的分泌物和血性物质,防止舌根后坠,并需密切观察血氧饱和度变化。采取上述措施后,如果患者的血氧饱和度仍继续下降低于95%(>2个百分点)且持续时间超过1h,经反复多次吸除分泌物仍未见改善者,应尽快行气管切开。对于已行气管切开的患者,如基础血氧饱和度为100%,血氧饱和度进行性下降≥2个百分点且经反复吸痰未见改善,则应尽快行血气分析,防止外伤性成人呼吸窘迫综合征的发生。在排除心脏原因后,若发生成人呼吸窘迫综合征,应予以呼气末正压吸气,尽快提升血氧浓度,阻断恶性循环。
        1.4 气管切开的护理
        除定时翻身拍背外,必须在每次吸痰后予以湿化气道,严密观察患者血氧饱和度的变化;在吸痰的过程中应注意分泌物的性状和颜色,注意活动性出血或成人呼吸窘迫综合征的发生。对于有新鲜的血性分泌物者,应考虑活动性出血的可能,尽早通知临床医师给予止血;粉红色泡沫痰者多为急性左心功能衰竭,应予以相应的治疗。
        2 结果
        本组20例患者中,13例入院时因出现明显的呼吸困难,血氧饱和度为84%~92%,立即行气管切开,其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折,脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例,脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例,脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例;脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。14例安全渡过急性期;7例因病情恶化需开颅手术,同时行气管切开;13例患者因血氧饱和度不能维持,呈进行性下降(低于61%),继而行气管切开。本组20例行气管切开的患者中,有4例发生外伤性成人呼吸窘迫综合征,5例抢救无效在伤后3d内死亡,4例经用呼气末正压吸气得以纠正。11例患者发生肺部感染,5例由伤时误吸导致,6例因气管切开诱发,经积极翻身拍背、吸痰、气道雾化和抗感染等治疗,病情得到控制。
        3 讨论
        颅颌面损伤患者出现情绪反应,往往最常见于患者担心毁容和形象改变等给工作和生活带来的不便,认为自己给家庭和社会带来了沉重的负担,所以常表现出抑郁情绪。其焦虑和抑郁等情绪大多与患者性别、年龄、文化程度及住院费用等因素有关,而且发病年龄越轻,其症状越明显。临床主要表现为情绪低落、垂头丧气、懒言少语以及动作减少、甚至出现自杀倾向,有的则表现头疼、头晕、失眠、心慌、胸闷、焦虑等。因此作为医护人员,必须要注重为不同患者提供不同的个性化护理,正确把握颅颌面创伤患者疾病行为的特点和规律,充分考虑到患者的负性心理反应,并通过细致的心理分析,然后有针对性的进行心理干预。通过与患者交谈,使患者了解自身疾病状况和治疗方案,以便对病情有正确的认识,消除其不良心理反应。有研究发现,个体在高应激状态下,如果缺乏社会支持和良好的应对方式,心理危害的危险度达43.3%,是普通人群危险度的2倍。本组20例患者采用配合心理治疗的方式调节病人情绪至良性状态,使之能够主动配合康复治疗,其结果显示,观察组患者的抑郁情绪等均得到了有效的缓解,康复效果明显优于对照组。这说明心理干预可以使颅颌面损伤患者的焦虑和抑郁状态得到改善,从而减轻不良生理和心理反应,促使患者身心得以恢复。虽然气管切开可以降低呼吸道梗阻发生的概率,但是重型颅面损伤的患者在伤时部分患者有呼吸道的误吸,造成程度不等的细小支气管阻塞,所属的肺泡氧交换量不足,肺泡内氧分压下降,肺泡表面的Ⅱ型细胞受损,维持表面张力的活性物质分泌减少,肺泡塌陷,不能进行有效的气体交换,肺泡周围的毛细血管网血液不能得到充分的氧化;同时,因血氧分压下降,肺间质组织无氧代谢增加,大量代谢产生的乳酸淤积在肺间质内,后者损害局部毛细血管内皮细胞,大量液体从血管中漏出,进入肺间质和肺泡,形成肺水肿和肺分流,使得肺泡氧交换量进一步下降,发生顽固性低氧血症,即所谓的成人呼吸窘迫综合征。因此,尽早发现,并予以呼气末正压吸气,使得塌陷的肺泡完全复张,恢复有效的肺泡氧交换。在排除呼吸道梗阻,同时有充足氧气供给的情况下,血氧浓度不能维持,即应高度怀疑该综合征发生的可能。通气设备可以维持呼吸道的物理通畅,但是口腔分泌物和气道分泌物仍然要堵塞已建立的通道,必须定时予以拍背吸痰,尤其是在气管切开时一定要使气道湿化,这样才能保持呼吸道通畅,及时清除淤积在呼吸道内的分泌物,减少肺部感染的发生。本组无病例发生低氧血症与采取的护理措施得当有关。总之,对重型颅面损伤患者,入院时如果血氧饱和度< 95%,经反复吸除口、鼻腔分泌物后血氧饱和度不见好转,应予急行气管切开;入院时血氧饱和度≥95%,如为上颌骨骨折者给予口咽通气道,下颌骨骨折者给予鼻咽通气道;同时有上、下颌骨折者根据严重骨折发生的部位而确定通气道的类型;当患者接受开颅手术,无论术前用哪一种气道,均应常规行气管切开,以防止患者处于低意识水平时发生误吸。

参考文献
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