两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析

发表时间:2018/11/7   来源:《中国误诊学杂志》2018年第26期   作者:李景伟
[导读] 采用有限的内固定结合外固定支架固定进行治疗,效果更理想。

天津市宝坻区人民医院  天津宝坻  301800
        摘要:目的 探讨采用切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定两种手术方式治疗胫骨 Pilon骨折的临床疗效。方法 回顾性分析经手术治疗且随访的胫骨 Pilon 骨折患者的临床资料,其中 Ruedi-AllgowerⅡ型 25例圆Ⅲ型9例;应用切开复位内固定治疗(A 组)18 例,有限切开后克氏针或钢板螺丝钉固定后用外固定支架固定(B组)16 例。治疗效果分析应用 Mazur 评分系统进行踝关节功能评定。结果 术后随访12-45个月平均(26.4±3)个月,所有患者无骨不连发生,骨折全部愈合。A 组踝关节功能评定10 例,良7例,可1例,优良率为94.4%;B组优9 例,良5 例,可1 例,差1例,优良率为87.5%;两组踝关节功能评定及骨折愈合治疗时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折是临床上常见的手术方式,可取得良好的临床治疗效果;对于软组织条件差、开放性损伤的胫骨Pilon骨折,采用有限的内固定结合外固定支架固定进行治疗,效果更理想。
        关键词:Pilon 骨折;外科手术;内固定;外固定;植骨
       
       
        高处坠落伤及高能量外伤导致的胫骨 Pilon 骨折的治疗,一直是临床治疗中的难题,尤其是对于Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型胫骨 Pilon  骨折,如何选择合理的手术方式以恢复更加理想的术后功能,具有十分重要的临床意义。本文通过回顾我科 2005年1月至 2009年10
        月经手术治疗且随访的胫骨 Pilon 骨折患者的临床资料,对比分析分别应用切开复位内固定与有限切开复位克氏针或螺丝钉固定后用外固定支架固定治疗术后,患者踝关节功能康复情况,从而指导临床优化选择胫骨 Pilon  骨折治疗方案。
        1.资料与方法
        1.1 一般资料 本组 34例,其中男23 例,女11 例。年龄 17-53 岁,平均(27.4±0.25)岁。受伤原因:高处坠落伤 19例,车祸撞伤12 例,高处掉落重物砸伤 3例。骨折类型:胫骨Pilon骨折 Ruedi-Allgower Ⅱ型25 例,Ⅲ型 9例;治疗方法:应用切开复位内固定治疗(A组)18例,有限切开后克氏针或螺丝钉固定后用外固定支架固定(B 组)16例。术后功能评价:采用Mazur 评分系统进行踝关节功能评定;手术时机:择期手术 23 例,急诊手术 11例。两组一般资料无统计学意义,两者具有可比性。见表1。
        表1 两组一般资料比较例
       

 

        1.2 手术方法 手术常规在持续硬膜外麻醉下进行。
        1.2.1 A组 我们遵循 Ruedi 和Allgower 倡导的组织切开复位内固定原则,依次进行腓骨固定,重建胫骨干骺端与关节面、干骺端植骨,重新连接骨干与干骺端。同时,特别注意根据骨折的具体情况,重点做好以下几个方面处理:(1)手术切口的选择:手术切口的选择除了要考虑软组织条件因素外,主要根据胫骨  Pilon 骨折的部位来进行选择,对于以胫骨外侧柱为主的骨折选取外侧入路[1],以胫骨中间柱及后踝骨折为主时选取后外侧入路[2],以胫骨内侧柱骨折为主时选取前内侧入路,如需进行准确的关节内骨折复位联合跨干骺端肌肉下和皮下应用钢板固定时选择经前外侧入路,复杂多处骨折可采用联合切口,但保持切口之间皮肤宽度>7cm(2)内固定材料的选择:内置物类型取决于多种因素,包括骨折部位骨
        质情况、骨皮质连续性、骨折块粉碎程度、骨折远端初始方向及软组织条件等。内固定物选择包括非锁定钢板、可变锁定钢板以及固定锁定钢板,另外还可应用多种预塑形的胫骨远端关节周围钢板以及需要手术医生塑形的标准钢板.(3)植 骨:对 于 胫 骨 Pilon骨折Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型而言,绝大部分均伴有胫骨骨骺压缩缺损,需要植骨。对于骨质缺损不多、且关节面大部分完整者,采用游离自体髂骨填塞缺损骨骺;对于关节面粉碎严重、修复困难者,因骨窗式植骨后植入的骨块容易漏入关节,采用直接大面积打掉胫骨踝关节面中央距骨对冲区,应用带骨膜的髂骨板植骨的方式进行植骨修复。
        1.2.2 B组 对于高能量型损伤导致的开放性、软组织条件较差的胫骨 Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型骨折,选择有限内固定结合外固定支架固定的方式进行治疗。其方法是:对伴有腓骨骨折者,首先对腓骨进行解剖复位固定,恢复下肢长度,然后对胫骨Pilon骨折进行有限皮肤切开,复位骨折及胫骨踝关节面,遇骨骺塌陷、缺损时需植骨,之后应用克氏针或松质骨螺钉固定骨折块,再应用 Stryker 三维外固定支架等重新连接骨干与干骺端。在进行有限皮肤切开时,进行全厚皮瓣的分离,锐性切开皮肤软组织,减少术后皮肤坏死发生率。
        1.2.3术后功能锻炼 术后功能锻炼应该因人而异,需要根据患者年龄、固定物种类及骨折固定稳定性等因素来选择。如果踝关节固定不是很牢靠,如有限切开内固定结合外固定支架固定,则可以在手术结束时就对踝关节行背90° 位石膏托外固定,待 2-7 周后再拆去石膏托嘱患者进行踝关节功能锻炼(注意最好不要超过4周,否则关节僵硬将非常明显)。如果内固定为锁定钢板,且充分植骨,踝关节固定稳固,则可以不用石膏托外固定,术后 3d就可让患者自行主动进行肌肉收缩功能锻炼,6周后可以让患者进行主动“压床板” 方式锻炼(注意力量要适中,以患者能坚持为标准,期间绝对不能下地负重锻炼),6周后嘱患者两手扶椅、双足并拢行下蹲练习,患肢负重约 10-20kg,3个月后弃拐负重行走锻炼。
        1.3治疗效果评定  Pilon 骨折治疗效果主要表现为术后踝关节的症状及体征。本组采用踝关节Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行术后功能评定。
        1.4统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件,行VCX2 检验及t检验。
        2结果
        术后随访 12-45 个月,平均(26.4±3)个月,所有患者无骨不连发生,骨折全部愈合。A 组出现切口边缘部分皮肤坏死2例,经换药处理后愈合,本组无内固定物外露情况发生,术后 X线检查骨折骨性愈合时间为(5.3±0.5)个月,踝关节功能评定优10例,良7例,可1例,优良率为 95.0%。B组术后主动功能锻炼时间较前者长,平均术后6-8周开始,3例发生踝关节退行性改变,本组无切口皮肤坏死情况发生,术后骨性愈合时间为(6.4±0.5)个月,随访踝关节功能评定为优9例,良5例,可1例,差1例,优良率为85.7%两组踝关节功能评定及骨折愈合治疗时间差异无统计学意义(P>0.05)。
        3讨论
        3.1胫骨Pilon 骨折固定物选择策略及术后疗效分析高能量损伤导致的胫骨Pilon骨折 砸Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型的治疗有一定的困难,尤其是如何根据Pilon骨折的骨折类型、软组织损害或开放性伤口情况等因素,正确选择骨折固定物类型,将直接关系到患者术后踝关节功能康复效果。我们目前对于高能量Pilon骨折治疗的固定物选择策略主要包括以下几个方面:(1)根据皮肤软组织情况选择固定方式:对于皮肤软组织开放性损伤患者,采用早期单一外固定支架固定,经韧带牵引复位、长度重建及软组织修复后,延期行确定性钢板内固定或三维外固定支架固定;对于皮肤张力高、有水泡形成者,主张延期手术治疗,待皮肤肿胀消退、皱褶出现后,再实施确定性钢板内固定手术[2],据 MEHTA 等报道,该方法可使闭合骨折患者的手术感染率限制到3%.(2)根据胫骨Pilon骨折类型确定内固定方式。骨折类型是决定固定物的关键因素,胫骨Pilon骨折往往因不同的损伤机制,其骨折块大小、粉碎程度、骨骺压缩缺损及踝关节面骨折情况均各有差异。因此,认真分析骨折 载 线片,尤其是牵引术后的踝关节三维 悦栽 扫描及重建图像,对于正确选择固定物显得尤为重要.(3)复杂骨折及粉碎严重、需植骨者,建议选择可塑性好的解剖钢板进行固定,尤其注意巧妙应用克氏针、拉力螺钉等固定骨折块。尽管胫骨Pilon 骨折治疗难度大,但只要正确选择固定方式和治疗策略,仍可获得良好的疗效效果。本组中两组治疗随访结果表明,切开复位内固定组与有限内固定结合外固定支架治疗组在治疗病程上没有明显差异;但胫骨 孕蚤造燥灶 骨折手术早期并发症以术后皮肤坏死为主,临床报道较多,本组切开复位内固定组亦发生2 例术后皮肤坏死,而有限切开内固定结合外固定支架治疗组无一例术后皮肤坏死发生。由此可见,对于软组织条件差、开放性损伤的胫骨Pilon骨折,采用有限的内固定结合外固定支架固定进行治疗,比单纯使用内固定治疗更能减少术后并发症,效果更理想。
        3.2严重粉碎Pilon骨折手术策略因胫骨Pilon 骨折Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型患者往往胫骨踝关节面粉碎严重,术后容易遗留踝关节创伤性关节炎,对患者术后功能影响大。为了恢复较好的术后功能,我们的经验是在进行严重粉碎的Pilon 骨折手术时,尤其应注意
        以下几个方面的问题:(1)正确构建胫骨解剖复位参照物:对于伴有腓骨骨折者,是否首先准确解剖复位腓骨将直接关系到胫骨Pilon骨折块复位效果。腓骨复位可为恢复下肢长度、胫骨骨折复位对线情况提供参考标准,也为踝关节面的精细复位创造了良好条件,使骨折复位更简易化。另外,切开皮肤显露骨折时应该尽量保留与周围软组织相连的皮质骨碎片,可用来作为骨折复位的参照。(2)粉碎骨折块整复技巧:对于粉碎严重的骨折复位时,首先灵活应用克氏针、螺丝钉临时内固定粉碎的骨折块,尽量恢复踝关节面解剖复位,待正确构建骨折复位框架后,再行干骺端的坚强内固定。而在胫骨骨骺端植骨时,也可先用克氏针临时固定植骨块,待钢板安装好后再行拔出。(3)无法恢复的胫骨踝关节面严重粉碎、缺失的解决方法:对于这类骨折情况,植骨在所难免。但由于植骨后,骨折块容易吸收,而且临床上目前多采用骨窗式植骨,植入的骨折块容易漏入关节,这些因素严重影响术后踝关节功能恢复效果。我们在临床上采用了直接大面积打掉胫骨踝关节面中央距骨对冲区,应用带骨膜的髂骨板植骨的方式进行植骨修复,利用骨膜软骨化的原理,有效减少了术后并发症,取得了良好的治疗效果。总之,切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折是临床上常见的手术方式,可取得良好的临床治疗效果;对于软组织条件差、开放性损伤的胫骨Pilon骨折,采用有限的内固定结合外固定支架固定进行治疗,效果更理想。
        参考文献:
        [2]BHATACHARYYAT  CRICHLOW R,GOBEZIE R,et al。Complications with the posterolateral approach for Pilon fractures [J]J Orhop Trauma 20060.20(2)104-107
        [2]CROSE A,GARDNER MJ,HETTRICH C,et al,Open reduc-tion ang internal fixation of tibial tibial pilon fractuies using a lateral ap-proach [j].J Orthop Tauma.2007.21(8):530-537

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